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慢性肾炎的治疗经验
慢性肾炎是一组免疫性肾小球疾病，朱氏认为本病的致病因素比较复杂，脾肾两虚为发病的内在因素，风寒湿热为其发病的诱因，而脏腑、气血、三焦气化功能的失调，乃是构成本病发生的病理基础，治当标本兼顾。 （一）肾虚为本，湿热为标，治宜益肾清利慢性肾炎病程较长，水肿长期不退，其根本原因乃肾虚所致。因肾为先天之本，脾为后天之本，人体水液虽制于脾，实则统于肾。如肾中命门火衰不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水；因肺不布化，脾不运化，肾不能气化，三焦之气壅闭，决渎之功自废，上下出入之机皆不通利，而致水肿。可见五脏六腑之气均赖肾中命火及真阴以滋达，先天肾气不足，后天劳伤过度及久病之后，均可导致肾虚。张景岳云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也。”朱氏曩年循古守法，以温补脾肾之法为主，虽病愈者不少，但仍有部分病例之水肿终难消退，蛋白尿缠稽难愈，病情经常反复，并易于感冒，究其根由，殆正虚而邪着未去，其反复发作的主要因素多由感染所致。患者不仅表现出面浮肿、便溏畏寒等脾肾阳虚之候，且常伴口干或口苦，尿少赤热，苔腻薄黄等湿热证象，可见慢性肾炎以肾虚为本，邪实为标。脾肾阳虚，湿热相合，致使疾病缠绵难愈。朱氏抓住标本关系，每取益肾合清利之法并进，在补益脾肾之剂中参入清利湿热之品，如蛇舌草、六月雪、菝葜、漏芦、荠菜花、苡仁、石韦、龙葵等，标本兼顾，温补与清利并施，始获佳效。当然，补肾药与清利药的主次，当视标本二者的轻重而定。 病案举例：丛某某，男，４５岁，干部。１９７６年９月２０日诊。患者于１９５８年患肾炎，次年出现尿毒症，以中药为主积极治疗，病情逐步好转稳定，近因受凉，劳累而发作。患者面色少华，面浮尿少，神疲纳差，血压偏高，舌苔薄黄，舌质淡红，脉象细弦。血压２３４／１５６ｋＰａ（慢肾高血压型）。肾图提示：两侧排泄功能受损，呈轻度梗阻型。肾功能检查：尿素氮２８８，肌酐１６２；血脂分析：胆固醇２６７，甘油三酯１３０，β脂蛋白３５７；尿检：尿蛋白＋＋＋，白细胞（＋），红第四卷２５３细胞少许，透明管型（＋），颗粒管型（＋）。证属脾肾阳虚，湿热凝聚，拟方温补脾肾，兼化湿热：仙灵脾、炒白术各１５克、潞党参１２克、炙黄芪３０克、菟丝子１２克、赤小豆３０克、车前子（包）１８克、蛇舌草３０克、益母草９０克（煎汤代水煎药）。 以上方为基本方，曾随证加用防己、荠菜花、蝉衣、广地龙等，共服药１４４剂，尿常规、血压、肾功、肾图均正常，病情基本缓解。 （二）肾精不固，邪毒久羁，通补开阖为法慢性肾炎蛋白尿长期不消除者，须详加审证。肾主蛰藏，五脏六腑之精气皆藏于肾，肾气足则精气内守，肾气虚则固摄失常而精气外泄。精气又包括先天之精与后天之精，后者源于脾肾，故肾气充沛又赖于后天之脾，正如《内经》所云：“肾合精主于脾”，如脾气虚弱，使肾失后天水谷精微充养，则伤肾损阳，肾之阳气不足，致使精关失固而精微外泄，因而产生蛋白尿。但临床上有部分患者表现为湿热内蕴，郁而生热，而致肾气不固，精气外泄。因热为阳邪，性主开泄，肾受湿热重熏而失固摄之能，致精关开多阖少，亦出现蛋白尿。且临床所见之证往往肾虚与湿热两者混杂，难以截然分开。特别是病情反复发作者，除出现肾虚精关不固证候外，仍可见湿热邪毒久羁不去之证候。对此类患者单补不泻，则愈补愈涩，正不得安；单泻不补，则愈泻愈虚，正气不固，邪毒逗留。故拟方固摄清利并用，使补中寓泻，泻中寓补，而成通补开合之剂。 朱氏临床常用益智仁、金樱子、南芡实、乌梅炭、五味子，配合六月雪、菝葜、玉米须、泽泻、土茯苓、车前子等清利之品。 病案举例：王某某，男，５０岁，工人。１９７８年２月３日诊。患者于１９７１年在某医院诊断为慢性肾炎，迁延日久，经治未愈。来我院就诊时面色萎黄而浮，食后脘胀，大便溏薄，入暮足肿，神疲肢乏，口干尿少，易于感冒，苔薄，舌淡尖红，脉象细软。肾功能检查：二氧化碳结合力２３，尿素氮５１，肌酐２７；肾图提示：肾功能呈极度损害，整个排泄图形呈水平线；小便常规：蛋白尿＋＋＋，白细胞少许，红细胞少许。证属脾肾阳虚，湿热羁留。拟方温补脾肾，清利泄浊，徐图效机。熟附子９克、肉桂３克（后下）、怀山药３０克、潞党参１２克、补骨脂１０克、桑寄生、六月雪、玉米须各３０克，益母草９０克（煎汤水煎药）。上方加减服用一年后，尿蛋白＋＋，肾图提示：肾功能重度受损，排泄图形已呈曲线，但未见明显顶峰。因患者面浮全消，口干，小便如常，精神亦振，但舌体胖，舌尖偏红，舌苔薄腻，脉象小弦，故辨证为肾精不固，湿热未尽。拟方益肾固摄，兼利下焦：生黄芪３０克、补骨脂１０克、怀山药３０克、益智仁、金樱子、南芡实、鹿角霜各１２克、六月雪３０克、菝葜１５克。连服上方半年，肾图右侧分泌时间正常，但排泄段延缓。肾功能复查：二氧化碳结合力２０，尿素氮３２，肌酐２９；小便常规：蛋白少许。患者面色转为红润，精神较佳，已能从事工作，病情缓解稳定。 （三）久病多虚，气虚血滞，治予益气化瘀仲景称水肿病，盖示人治水应治气，寓意深刻。究水液之所以滞留体内，均缘肾气之失于开阖，故治水必当治气，然气病日久，未有不病血者。古人有气为血帅，血为气母，气行则血行之说，气虚无力推动血行，则气血循行不畅，渐而形成络脉痹阻不通，同时血水同源，血不利则水液积聚而致水肿。《金匮要略》云：“血不利则为水”；《血证论》亦谓：“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”此慢性肾炎肾小球阻塞、肾组织缺血、缺氧及纤维组织增生等改变，与第四卷２５４“瘀血”病机是一致的。慢性肾炎患者往往因病久不愈，而致肾气亏虚，气血瘀滞。临床可见患者面色晦滞，腰疼似折，舌色绀紫，且水肿长期顽固不消，用温肾、健脾、固摄、清利之法效果不显，此乃气虚血瘀之证也，必参入益气化瘀之品，方可获效。朱氏自拟“益气化瘀补肾汤”，对隐匿性肾炎具有较好的疗效。处方：生黄芪、丹参各３０克、地龙、全当归、川芎、红花、川断、怀牛膝各１０克、仙灵脾１５克、石韦２０克、益母草９０～１２０克（煎汤代水）。方中重用黄芪，以其能充养元气，实表固卫，促进全身血液循环，增强机体免疫能力，且又兼有利尿之功；配以仙灵脾温肾；地龙、丹参、当归、川芎、红花活血化瘀，推陈致新。经实验证明，活血化瘀药有抑制肾小球纤维化，抑制细胞及体液免疫的作用。川断、怀牛膝益肾壮腰膝；虑肾病日久，必有湿热逗留，故加石韦，益母草用大量有明显的活血利水作用。全方以益气补肾为主，化瘀祛邪为辅，如斯则肾气得充，气旺血行，瘀阻得以消除，而肾病自愈。临床以此方为主方，根据辨证进行加减。 “慢肾”急性发作，合并上呼吸道感染，或其他继发感染，出现严重蛋白尿者，去黄芪、红花，加金银花、连翘、漏芦、菝葜各１５克、地鳖虫１０克、鱼腥草、蛇舌草各３０克、蝉衣５克。各型“慢肾”以肾功能低下为主者，加炮山甲８克。临床辨证为阳虚者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；肾阴虚者加生地、龟板、杞子、女贞子、旱莲草；脾虚加党参、白术、山药、苡仁；气虚甚者重用黄芪，加太子参；肾关不固加金樱子、芡实、益智仁；浮肿明显，并伴高血压者，加水蛭２克（研末，胶囊装，分吞）、地龙以化瘀利水；血尿者加琥珀３克（研，分吞）、茅根３０克；血压高者，去川芎，加桑寄生３０克、生槐花１５克。 病案举例；陈某某，男，２８岁，工人。１９８３年８月１２日诊。１９７８年起病，经治后曾一度好转，今年初又复发，住某附院治疗数月，诊为慢性肾炎肾病型，氮质血症。患者卧床不起，周身浮肿，按之不起，面肿如斗，面色润白，形寒怯冷，如坐水中，神疲纳呆，泛泛欲呕，小便短少，每日仅２００～３００毫升。苔白质淡胖，脉象沉细。肾功能检查：尿素氮４７，肌酐１１８，白球蛋白比３０∶１３，血色素７。尿检：蛋白＋＋＋，脓细胞＋。证属脾肾阳虚，水湿潴留，气虚血瘀之候，颇虑浊阴上干，而生厥变。姑予温阳利水，益气化瘀。 方用补肾益气之化瘀汤去石韦加六月雪、熟附子。另嘱取蟋蟀２０克、沉香１０克，共研极细末，分作１０包，每服一包，一日二次。 服上方后，尿量略增，泛呕渐止。浮肿显消，自觉颇适。守原方出入，共服４８剂，浮肿全消，活动犹如常人，面色红润。但不思米饭，每以面食及菜肴为主，经予健脾益气之品调治，已思米饭。继以膏剂缓图巩固之。 （四）浊阴上逆，胃失和降，法当通腑泄浊慢性肾功能衰竭与祖国医学中“关格”、“癃闭”、“虚损”、“肾风”等证有关。斯时脾失健运，肾失开阖，浊邪壅塞三焦，致使清气不得上升，浊气难以下降，邪浊上逆。症见面色晦滞，头目昏蒙，泛恶，呕吐，厌食，重度贫血等诸象：如浊邪不得外泄，即致蒙蔽清窍或陷心包。朱氏认为其病理变化以肾虚为本，湿热、水毒、浊瘀为标，其治疗决不能只治本，不治标。因此时血中非蛋白氮的指标明显升高，这是观察病情轻重的重要征象，所以降低非蛋白氮为治疗本病的关键。朱氏认为温肾、补肾的同时，必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，才能降低非蛋白氮，而有利于危机的逆转。清热解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循环、解除肾小球动脉痉挛，增加肾血流量，抑制或减轻变态反应性损害。尿毒症阶段由于频繁呕吐，症情危笃，服药困难，第四卷２５５朱氏采用中药保留灌肠，他称其为“中药肠道透析法”。部分药液可在结肠内吸收，部分则在结肠内直接发挥作用。它对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血，有明显之作用，并可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物质从肠道排出；还可降低血钾，减轻肾周围水肿，改善肾血流量，有利于肾功能之恢复；从以上观点来看，尿毒症阶段，二便闭塞，邪无出路，是为危笃之证，故采用清泄、解毒、化瘀之中药灌肠，使邪从下泄，邪有出路，则病有转机。灌肠方：生大黄１０～２０克、蛇舌草、六月雪各３０克、丹参２０克、生牡蛎３０克。有阴凝征象者加熟附子１５克、苍术２０克；血压较高或有出血倾向者，加生槐米４５克，广地龙１５克；温热明显者加生黄柏２０克；阴虚者加生地黄、川石斛各２０克，煎成２００毫升，待温，以５０～８０滴／分的速度保留灌肠。如症情严重，神情烦躁，乃至昏迷，应同时静脉推注“醒脑静”，每次２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，缓缓推注，每６小时一次，神清呕止后，则改为每日两次，继用３日以巩固。同时配合口服中药，予温肾解毒、化瘀利水之品，处方：熟附子１０～２０克、生白术２０克、姜半夏１０克、紫丹参、六月雪、扦扦活各３０克、党参１５克、绿豆、蛇舌草、半枝莲各３０克、黄连２克，另用益母草１２０克煎汤代水煎药，每日一剂。加减法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸６克（包煎）；皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子各３０克；血压较高或有出血倾向者加生槐米４５克、广地龙１２克。 症情稍见稳定，即重用黄芪９０克、仙灵脾３０克，以温肾助阳，益气利水。若尿量少者，另用蟋蟀１０克、人工牛黄１克、琥珀４克，共研细末，胶囊装，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。 病案举例：陆某某，女，６３岁，营业员，患者慢性肾功能衰竭、尿毒症（晚期），１９８２年时上海某医院已宣告患者不治，病人被抬回南通，坚持服朱氏的中药治疗，１０余年来，病人由死亡边缘而逐渐走向症情平稳。近几年来能正常生活，做家务，外出活动。自觉身体很好，停服中药３个月，且外出旅游半月余，近四五日觉全身皮肤瘙痒，连咽、耳内亦痒，泛恶呕吐清涎，食即泛恶，尿量极少，２４小时中只有几滴，且是用热水坐浴后才用力排出的，吃了不少西瓜仍无尿，大便两日未行，双下肢浮肿，舌红苔黄厚腻，脉细弦，此为湿浊邪毒壅塞三焦，二便闭塞，邪无出路，是为危笃之证，急予清泄解毒，和胃降逆，化瘀利尿。处方：生军１０克、代赭石１５克（先煎）、姜半夏８克、六月雪、扦扦活、丹参各２０克、徐长卿、萆各１５克、土茯苓、蛇舌草各３０克、赤芍１０克、益母草１２０克（煎汤代水）。连进７帖。患者服药一天即排出小便，每日尿量３００～５００毫升，大便一日两行，泛恶呕吐除，皮肤、咽耳瘙痒均明显减轻，脘胀见松，下肢浮肿亦除，舌苔由厚腻转为薄腻，脉细弦。再服７帖，患者又一切如正常人。目前患者仍如常人生活，间隔服中药。 三、关格（慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、氮质血症期）案周某某，男，６１岁，干部，１９８９年６月２０日就诊。 主诉：眩晕乏力一年伴恶心呕吐７月。 病史：近一年多来，头眩乏力，未加重视。１９８８年１１月底，神疲更甚，经常眩晕恶心，甚则呕吐，乃去医院诊治，经全面检查：贫血貌，血色素９４克％，无明显水肿，桶状胸，叩诊呈清音；尿常规：蛋白±，红细胞少量；理化检查：ＢｕＮ：１８６１μｍｏｌ／ｌ，ｃｒ：４２５８μｍｏｌ／Ｌ，ｕＡ３４４９μｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ：２５８μｍｏｌ／Ｌ，原盘电泳：２～４０万，区带：中分子为主，Ｃｏｒ：１６１ｍｌ／ｍｉｎ，Ｃ３：０６８克％，Ｃ４：０１５克％。肾图提示：双肾功能轻度受损。Ｂ超示：双侧肾脏略有缩小，伴有小囊肿。诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症期。经用色醛化淀粉、硝苯吡啶、潘生丁、丹参片、维生素Ｅ等治疗，进展不大，肾功能未能恢复，病情如旧，要求中药治疗。面色白光白少华，头晕目眩，神倦乏力，怯冷形瘦，纳谷欠香，腰酸腿软，苔薄白，质淡胖，脉虚弦。 病机：脾肾两虚，浊阴内遏。 治疗：补肾健脾，佐以泄浊。 处方：生黄芪３０克、仙灵脾１５克、制附子６克、生白术２０克、潞党参１５克、全当归１０克、川芎１０克、丹参２０克、石韦２０克、扦扦活３０克、六月雪３０克、土茯苓４５克、甘草６克。１０剂，水煎服。 １９８９年６月１７日二诊：药后复查肾功能，尿素氮由１８５μｍｌｏ／Ｌ降为１５μｍｏｌ／Ｌ，肌酐由４２３μｍｏｌ／Ｌ，降为２９９μｍｏｌ／Ｌ，自觉精神较振，眠食亦安，苔薄，脉细弦。药既合拍，可继进之。 上方加萆１５克、地龙１５克。１０剂。 １９８９年６月２９日三诊：病情稳定，纳谷显增，夜寐安适，精神振爽，拟回太仓原籍休养。原方续服２０剂后，以六味地黄丸长期服用巩固之。 １９９０年１月１５日来信告知，肾功能正常，精神复原，面色红润，已在为家乡企业作咨询服务工作。 ［评析］慢性肾小球肾炎由于病程长、变症多，很难有一确切之中医病名以代表，认为《素问》之“肾风”似颇切合，尿毒症阶段则与“肾厥”、“关格”相一致，可与其有关文献中找到不少有益的资料。 慢性肾小球肾炎的致病因素比较复杂，脾肾两虚为发病的内在因素，风、寒、湿、热为其发病的诱因；而脏腑、气血、三焦气化功能的失调，乃是构成本病发生的病理基础。在治疗上应标本兼顾，补泄并施，益气化瘀，通腑泄浊，庶可奏功。 第四卷２５９慢性肾小球肾炎整个病程中，脾肾阳虚是主要证型，因此，温补脾肾是重要的法则。朱氏认为黄芪、仙灵脾、附子是关键性的药物，除舌质红绛，湿热炽盛者外，均应选作主药。附子、仙灵脾不仅可以温肾，而且还有肾上腺皮质激素样作用；黄芪益气培本，促进血液循环，兼能利水，均有助于肾功能之恢复。其他，则随证用药，因证制宜。 石韦有消除肾小球炎性病变，抑制过亢之卫气之功。近代研究，认为有抑制免疫反应之效。尿蛋白＋＋～＋＋＋者可加重其用量至３０～６０克，配合仙鹤草、益母草，对消除尿蛋白有较佳之效。 慢性肾功能衰竭，肾虚为本，但湿热、水毒、浊瘀为标，尤其在尿毒症阶段，更不能只治其本，不治标。因此时血中尿素氮及肌酐的指标明显升高，这是观察尿毒症轻重、进退的重要标志，也为治疗之关键所在。在温肾、补肾的同时，必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，才能有利于危机之逆转。六月雪、扦扦活、土茯苓、生大黄均为必用之品（脾虚甚者，大黄暂不用）。如见浊阴上干，呕吐频作，服药困难者，可用中药保留灌肠（熟附片１０克、生大黄１０～２０克、生牡蛎３０克、生槐花３０克、白花蛇舌草３０克、丹参３０克）。如血压偏高者，去附片，加广地龙１５克；湿热明显者加生黄柏２０克、六月雪３０克，将上药煎成１５０ｍｌ，待微温后，以５０～８０滴／分速度保留灌肠，每日灌肠１～２次。朱氏称它为“中药肠道透析法”，对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血，均有明显作用，可降低血中尿素氮、肌酐，使之从肠道排出，还可降低血钾，减轻肾周围水肿，改善肾血流量，有利于肾功能之恢复。如果尿毒症严重，出现昏迷、抽搐时，还可静脉推注“醒脑静”（安宫牛黄丸制剂），每次２～４支，加入５０％葡萄糖液４０ｍｌ中，缓慢静推，每６小时一次，一般次日即神清搐止，呕吐亦缓，即改为每日１～２次，继用３日，并予温肾解毒、降逆泄浊、化瘀利水之品内服，可以度过危险期。 用冬虫夏草研粉，每服０５克，日２次，有巩固疗效之功，或长期服用六味地黄丸（阳虚者用金匮肾气丸）亦可。 二、治疗慢性肾炎的几点体会慢性肾炎的致病因素比较复杂，脾肾两虚为发病的内在因素；风寒湿热为其发病的诱因；而脏腑、气血、三焦气化功能的失调，乃是构成本病发生的病理基础。在治疗上应标本兼顾，补泄并施，益气化瘀，通腑泄浊，庶可奏功。兹就其治疗谈几点体会：１慢性肾炎整个过程中，脾肾阳虚是主要证型，因此，温补脾肾是重要的法则。在实践中我认为附子、仙灵脾、黄芪是关键性的药物，除舌质红绛，湿热炽盛者外，均应选作主药。附子、仙灵脾不仅可以温肾，而且还有肾上腺皮质激素样作用。黄芪益气培本，促进血循，兼能利水，均有助于肾功能之恢复。其他，则随证用药，因证制宜。 ２我在实践中发现“益气化瘀补肾汤”（自拟）对隐匿型肾炎疗效最为显著，观察了１０例，４例完全缓解，５例基本缓解，１例部分缓解，全部获得疗效。中国人民解放军第六八医院曾分别拟定五种治法（①清热凉血法；②健脾益气法；③补肾法；④活血化瘀法；⑤单方、验方）治疗隐匿性肾炎具有较好的疗效。益气化瘀补肾汤由生黄芪３０克、全当归、川芎、红花各１０克、丹参３０克、仙灵脾１５克、川续断、怀牛膝各１０克、石韦２０克、益母草１２０克（煎汤代水煎药）组成。其加减法：（１）“慢肾”急性发作，各型慢肾合并上呼吸道感染，或其他继发感染，出现严重蛋白尿者，去黄芪、红花，加金银花、连翘、漏芦、菝葜各１５克、地鳖虫１０克、鱼腥草、蛇舌草各３０克、蝉衣５克。（２）各型慢性肾炎以肾功能低下为主者，加炮山甲８克。（３）临床辨证为阳虚者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；肾阴虚者加生地黄、龟板、杞子、女贞子、旱莲草；脾虚加党第四卷２６３参、白术、山药、苡仁；气虚甚者重用黄芪，加太子参３０克；肾关不固加金樱子、芡实、益智仁；浮肿明显，并伴高血压者，加水蛭２克（研末，胶囊装，分吞）以化瘀利水；血尿者加琥珀３克（研，分吞）、茅根３０克；高血压者，去川芎，加桑寄生３０克、广地关于水肿的消除：温阳、益气、化瘀、泄浊、渗湿、养阴均可利水。我经常用生黄芪、制附子、石韦等，特别是益母草用大量，有明显的活血利水作用，屡用得效。如尿少短涩者，另用蟋蟀２０克、沉香５克，共研细末，胶囊装盛，每服６粒，一日二三次，有较好的利尿之功。 ４肾之闭藏失职，精气外泄，出现大量蛋白尿，并导致体内精气大亏，出现低蛋白血症。 气为阳，血为阴，阳不摄阴，失去对血中水液之制约，致使水液泛溢于肌肤，流注于脏腑。 尿蛋白消退困难，除辨证外，可加重石韦用量，因石韦有消除肾小球肾性病变，有抑制过亢之卫气之功。近代研究，还认为有抑制免疫反应之效，一般可用３０～６０克。仙鹤草、益母草对消除蛋白尿亦有效。或用生槐米、土茯苓各４５克，菝葜３０克亦佳。 血胆固醇高者，加强运脾之品。颗粒、透明管型多者，应加强滋肾、补肾之品，如山萸肉、杞子等。 ５慢性肾功能衰竭，肾虚为本，但湿热、水毒、浊瘀为标，尤其在尿毒症阶段，更不能只治本，不治标。因此时血中非蛋白氮的指标明显升高，这是观察尿毒症轻重的重要标志，所以降低非蛋白氮为治疗本病的关键。在温肾、补肾的同时，必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，才能降低非蛋白氮，而有利于危机的逆转。清热解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循环，解除肾小动脉痉挛，增加肾血流量，抑制或减轻变态反应性损害。 在肾功能衰竭的尿毒症阶段，由于非蛋白氮、肌酐持续升高，浊阴上干，出现频繁呕吐，症情危笃，服药困难，采用中药保留灌肠，是一种有效的措施，也可以说是“中药肠道透析法”，部分药液可在结肠内直接发挥作用，此外对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血，有明显之作用，并可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物质从肠道排出，还可降低血钾，减轻肾周围水肿，改善肾血流量，有利于肾功能之恢复，促使症情好转。灌肠方由清泄、解毒、化瘀之品 组成：生大黄１０～２０克，蛇舌草、六月雪各３０克，丹参２０克；有阴凝征象者加熟附子１５克、苍术２０克；血压较高或有出血倾向者，加生槐米４５克、广地龙１５克；湿热明显者加生黄柏２０克；阴虚者加生地黄、川石斛各２０克，煎成２００毫升，每日２～４次，保留灌肠。同时推注“醒脑静”注射液，每次２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，缓缓推注，每６小时一次。一般次日神志即清，呕吐亦止，即改为每日二次，继用三日。并予温肾解毒、化瘀利水之品，如熟附子１０～２０克、生白术２０克、姜半夏１０克、紫丹参、六月雪、扦扦活各３０克、党参１５克、绿豆、蛇舌草、半枝莲各３０克、黄连２克，另用益母草１２０克煎汤代水煎药，每日一剂。加减法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸６克（包煎），皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子各３０克、血压较高或有出血倾向者加生槐米４５克、广地龙１２克；症情稍见稳定后，即重用黄芪９０克，仙灵脾３０克，以温肾助阳，益气利水。若尿量少者，另用蟋蟀１０克，人工牛黄１克，琥珀４克，共研细末，胶囊装，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。 ６舌体的肥大或瘦长，是预测肾炎预后的指征。“慢肾”舌体肥大者，预后多较佳；如瘦长变薄者，则预后险恶。因舌为心之苗，而心与肾均属少阴经，足少阴肾经络舌本，有内在之联系。 ７巩固问题：“慢肾”由于病程较长，体气亏虚，在治疗好转情况下，必须继续治疗，以期巩第四卷２６４固，切不可停药过早。在病情稳定后，应长期服用丸剂以巩固疗效，偏阴虚者可选六味地黄丸，偏阳虚者则用金匮肾气丸。而“冬虫夏草”不仅可以巩固疗效，而且有改善肾功能及提高细胞免疫功能，对尿素氮、肌酐均有降低作用，同时对其以外的中分子代谢产物起到某种调节作用，是治疗和巩固重型“慢肾”疗效之佳品。每日用４克煎汤，连渣服用，或研末胶囊装盛，每服４粒。其缺点是价格昂贵，货源又紧，难以推广。 同时，慢性肾炎病人在康复期要注意生活多样化，节律化，静中寓动，在体力许可的情况下，做些户外活动，以适应时令变化，避免“上感”等呼吸道感染以诱发宿疾。在饮食方面要以清补为主，不宜食用辛辣刺激以及含盐分过高的饮食，这对于配合药物治疗，其作用是不可低估的。 二、慢性久病的治疗经验中医所称的慢性久病包括多种病程较长、体气偏虚的病患。这些疾病在辨证论治上虽涉及的脏腑较多，但在久治不愈，缠绵难复的情况下，有不少患者每多出现肾阳虚衰的证象，经采用“培补肾阳”法后，往往取得较为显著的效果。通过长期临床观察，进一步证实了此法在慢性久病治疗中有着广泛的应用价值。 （一）“肾中真阳”是人体生命活动的基本动力“肾中真阳”就是先天真火，亦即命门之火，它是人身生化之源，是人体生命活动的基本动力。根据“阳生阴长”的规律，命门真火盛衰，对机体发病、疗愈及生殖、发育、老衰等过程，都具有重要的作用与密切的关系。“命门学说”在中医理论体系中成为一个重要的组成部分，也就基因于此。命门之名，始见《内经》：“命门者，目也。”与后世所说之命门，不是同一个概念。其学说始于《难经》，而完善于明代。《难经·三十六难》谓：“命门者，谓精水之所舍，原气之所系也；男子以藏精，女子以系胞”。基本上指出命门的作用及其重要性。迨至明代，名医辈出，对命门学说大加阐发，如赵养葵认为是“人身真宰”；张景岳以斯“为元阳、元阴所自出”；孙一奎指为“造化之枢纽”，都以命门作为十二经之经主，其作用是十分重要的。清陈士铎《石室秘录》更具体指出：“命门者，先天之火也，心得命门而神有主，始可应物；肝得命门而谋虑；胆得命门而决断；胃得命门而能受纳；脾得命门而能转输；肺得命门而治节；大肠得命门而传导；小肠得命门而布化；肾得命门而作强；三焦得命门而决渎；膀胱得命门而收藏；无不借命门之火以温养之。”由此可以看出命门的真阳，是人体一切机能活动的动力，五脏六腑的功能得以正常运转，都有赖于命门真阳的温养煦绾；倘若一旦命门火衰，真阳不振，不仅将出现一系列阳虚证象，而且还会影响整体病变。因此，“肾中真阳”是人身生化之源，机体生命的根本动力，对生命和健康的维护是非常重要的。现代研究初步表明：它与现代医学的肾上腺、性腺、肾脏和其它一些内分泌器官等的功能有关。对于肾阳虚的病人，采用培补肾阳的药物，不仅有调整肾上腺皮质代谢的作用，同时也有调整能量代谢的作用，从而说明它是有一定的物质基础的，不是抽象的假设，中西医学理论是有其内在联系的。特别是近几年来用分子生物学来研究中医的阴阳，又有了进一步的阐明。通过大量实验证明：阳虚者ｃＧＭＰ多显著的升高，而阴虚者则ｃＡＭＰ普遍升高，肾阴虚、肾阳虚就更有了客观指标。 但同时应该强调，人之所以生，生命之所以能持续，健康之所以得维护，实基源于水火之相济，阴阳之合和。倘若真阳没有真阴，就失去了物质基础，真阴没有真阳，就消亡了一切动力。 所谓“孤阴不生，独阳不长”，“阴阳互根”乃是生命发展变化的客观规律。脏腑百骸的生化之第四卷２４０源，正是由于肾脏中的真阴（水）、真阳（火）矛盾运动而产生的。这两种力量，是相互制约、相互依存，既对立又统一的保持着相对的平衡状态，健康才能维护；倘若某一方面出现了偏盛、偏衰的现象，疾病就会立即发生；甚至某一方面遭到完全破坏，生命也就随之终结。因此在重视“肾中真阳”的同时，也不能忽视“肾中真阴”的另一方面，这是辩证的统一，也才符合于辨证论治整体观念的原则精 二）“培养肾阳”在慢性久病治疗上的作用肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，所以它是调节各个脏器功能的中心，平衡维系机体矛盾统一的主宰；而肾中真阳，更是生命活动的生化之源，它能温养脏腑，煦绾百骸，肾阳振，肾气足，则精神充沛，百病不生；倘肾阳衰，肾气虚，那就必然神气衰惫，倦怠无力，百病丛生。 同时慢性久病，体气亏虚，传变及肾，也必然耗损肾之阴阳，所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此，许多慢性久病在治疗上，都与肾阴阳的亏损有关；而培补肾之阴阳，往往起到比较显著的作用，这是事实。但后人片面的理解了朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的学说，以致顾阴者多，补阳者少。其实，丹溪所说的“阳常有余”，是妄动之相火，实际上是病理的火，即邪火，并不是指的人体的阳气。张景岳在《景岳全书·传忠录·阳不足再辩》已言之甚明。他还更进一步强调说：“夫胃为五脏六腑之海，而关则在肾，关之为义，操北门锁钥之柄，凡一身之气消长约束攸赖。 故许知可云：‘补脾不如补肾，谓救本之义莫先乎此也’，诚万古不易之良法。”（《类经》）综上所述，结合临床体会，在许多慢性久病处理上，如果“从肾论治”，特别是肾阳不振，使用“培补肾阳”这一法则，往往可以收到满意的效果，就是这个道理。在临床上我们遇到不少劳倦内伤之症，从辨证上来说有阴虚的一面，如专事滋阴补肾，则恢复甚慢；倘以培补肾阳为主，佐以滋肾，则阳生阴长，奏效殊速。所以“培补肾阳”法在某些病的治疗上，是有其比较显著的作用的。 （三）“肾阳不振”的辨证论治肾中真阳，命门之火，是机体一切功能活动的动力。火能生土，脾土赖火以温燠而运化转输，命门火衰，则食少腹胀，甚则大便溏泄，完谷不化；肾主纳气，肾阳虚则不能纳气归原，而发为喘逆气促；肾主水，肾阳虚则水气泛滥而为肿为胀，水邪上泛，水气凌心则心悸怔忡，水气凌肺则喘咳；肾司二便，肾阳虚则小便频数、清长、遗溺、失禁、大便溏泄；肾阳虚，肾气失于固摄而为滑精、早泄，甚则精清、阳痿；或为带下绵注，或为经行量多，淋漓不净，或为滑胎不孕；肾主骨，腰为肾之府，肾阳衰，精气不充，故腰背酸冷而痛，两腿痿软无力；肾者作强之官，伎巧出焉，肾阳虚，则思考力、活动力即显著减退，稍劳即疲不能兴；同时性欲减退，性情淡漠；命火衰微，则真阳不能温煦周身，因之怯寒肢冷，其畏冷倍于常人，冬季尤感不支；肾主骨，骨生髓，脑为髓海，肾阳虚，脑海亏损，则头眩欲仆，耳鸣耳聋；命火衰微，脏寒之极，则发展为寒证，进一步则转为厥逆。 从以上所述，可以清楚地看到，肾阳不振，命火式微，它表现的症状是多种多样的，当然是以“肾阳不振”的本脏病变为主；但也可以脾肾阳虚或肺肾阳虚的证型出现。此外，还由于肾是水火之脏，既包肾阳，又涵真阴，而阴阳互根，阳损往往及阴，所以肾阳虚的患者不少是兼见肾阴虚及肝肾俱虚的综合证象的，因此在“肾阳不振”辨证的同时，也相应的要照顾到肝肾阴亏的方面。 肾阴虚与肾阳虚的症状，张景岳在《景岳新方》，林曦桐在《类证治裁》里都叙述得比较明晰。兹结合临床见症，列表对照如后：第四卷２４１第四卷２４２从上表可以清楚地区别二者在见症上的不同，但有时患者症状不是完全悉具，或兼见肺脾阳虚者，有时又大多是肾阴阳俱虚，或以阳虚为主，或以阴虚为主，在此等情况下，就必须辨晰清楚，才能作出确当的处理，获得满意的效果。 在具体辨证上，朱氏认为脉象、舌苔、冷热感和精神情绪等几点最是辨证上的关键。 关于论治问题，由于人是一个矛盾统一的有机总和，各个器官，各个组织之间相互制约、相互联系而构成一个整体，特别是“阴阳互根”，阳损可以及阴，阴损亦可及阳的相互关系，所以在治疗上必须绾照阴阳，水火并济，始可收到事半功倍之效。张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，生化无穷；善补阴者，当于阳中求阴，则阴得阳升，源泉不竭”。他还说：“善治精者，能使精中生气，善治气者，能使气中生精”。讲得十分精辟。朱氏很同意他的左归、右归二方之设，正如王旭高评注此二方时所说，“左归是育阴以涵阳，不是壮水以制火；右归是扶阳以配阴，不是益火以消水；与古方知柏八味、附桂八味，盖有间矣。虽壮水益火所用相同，而绾照阴阳，尤为熨贴”。（《王旭高医书六种》）因此，朱氏拟订了一张基本处方，定名为“培补肾阳汤”，药用：仙灵脾１０克、仙茅１０克、怀山药１５克、甘杞子１０克、紫河车６克、甘草５克。 随证加味：（１）肾阴不足较严重者，加生熟地黄各１５克、女贞子１０克、川百合１２克。 （２）肝肾阴虚者，加生白芍、生熟地各１２克，女贞子、潼沙苑各１０克。 （３）脾肾阳虚而大便溏泄或久利不止者，加破故纸、益智仁、鹿角霜、炒白术各１０克。 （４）肝脾肾俱虚而见慢性泄泻者，加炒白术１５克、乌梅炭３克。 （５）肾阴阳俱虚而带下绵注或经行量多者，加乌贼骨１５克、茜草炭６克、炙龟板２４克。 （６）腰痛剧者，加炙蜂房、炙地鳖虫、炙乌梢蛇各１０克。 （７）浮肿者，加熟附片、炒白术、茯苓各１０克。 （８）哮喘者，加核桃肉４枚、补骨脂１０克、黄荆子１２克、五味子５克；严重者加人参３克、蛤蚧１５克、二味共研，分二次冲。 （９）遗精或小便频数者，加山萸肉、菟丝子各１０克。 （１０）阳痿早泄者，加巴戟天、露蜂房、淡苁蓉各１０克。 （１１）心脾两虚，心悸怔忡，失眠者，加潞党参、炒白术各１０克、炒枣仁１５克、龙眼肉、当归身各１０克。 （１２）虚阳上扰，血压升高者，加生牡蛎３０克、紫贝齿１５克、元武板３０克。 （１３）更年期综合征，加知母、黄柏、当归、巴戟天各１０克。 以上是辨证用药的一般常法，在具体处理时，仍需细加审察，辨证定方，始能收到预期的效果。 仙灵脾：味辛，性温，入肝、肾及命门，含淫羊藿甙，尚有挥发油、甾醇等。《本经》：“主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益气力，强志”。说明它补肾壮阳，祛风除湿之功甚著。近世证实它有改善肾功能，促进肾上腺皮质激素的分泌和促性腺肾功能的作用，增加精液的生成和分泌，能强壮性机能。它还能增加胸腺依赖细胞（Ｔ细胞）的数值，能使抗体形成提前，可以纠正因“虚证”所造成的免疫功能缺陷。此外，对脊髓灰质炎病毒及肠道病毒，尚有抑制作用；对白色葡萄球菌、金葡菌亦有显著抑制作用；还有镇咳、祛痰、平喘和降压的作用。 第四卷２４３仙茅：味辛性温，有小毒，入肝、肾及命门，含鞣质、脂肪及树脂、淀粉等。《海药本草》：“主风，补暖腰脚，清安五脏，强壮筋骨，消食。”本品温肾阳、壮筋骨之效甚好，善治阳痿精冷，小便失禁，崩漏，心腹冷痛，腰脚冷痹，并能开胃消食。 仙灵脾、仙茅通过临床实践观察，并无任何不良副作用，凡属肾阳不振者，服后精神振爽，食欲增加，与附子、肉桂等温热药，易引起燥抗现象者，截然不同。或有人认为仙茅辛温有毒，久服殊非所宜；事实上，仙茅虽温，而无发扬之气，长于闭精，而短于动火，用中、小量对机体毫无影响，一般用２０克以内的，从未见任何毒性反应。 山药：甘平，入肺、脾、肾三经，含皂甙、粘液质、淀粉、糖蛋白、自由氨基酸、多酚氧化酶、维生素Ｃ等。《纲目》称其“益肾气、健脾胃、止泄痢，化痰涎、润皮毛。”所以山药补肺、健脾、固肾、益精之功，是很全面的，为理虚要药，慢性杂病，历代医家多用之。诚如王履濂所说：“山药虽入手太阴，然肺为肾之上源，源既能滋，流岂无益”。 甘杞子：甘平，入肝肾二经，兼入肺经。含胡萝卜素、硫胺素、核黄素、菸酸、抗坏血酸、Ｂ－谷甾醇、亚油酸等。有抑制脂肪在肝细胞内沉积，促进肝细胞新生的作用。《本草经疏》载：“枸杞子润而滋补，兼能退热，而专于补肾、润肺、生津、益气，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药。”所以肺、脾、肾阴虚者均适用之。 山药、杞子二者同用，有育阴以涵阳之妙。故毋需虑二仙温壮助阳之力峻。首都医院内科气管炎组对老慢支肾虚型用补肾药（枸杞子、仙灵脾、知母各９克为一日量，制成片剂服用）观察疗效，测定患者血浆内ｃＡＭＰ含量变化，根据统计，服药后血浆内ｃＡＭＰ含量均有增长趋势，咳喘症状缓解。赵伟康氏报导用温补肾阳药（仙茅、仙灵脾、苁蓉）对甲状腺机能减退的动物，能提高甲减大鼠降低的肝组织耗氧量，使之恢复到正常水平。这一作用于其增强交感———肾上腺髓质活动，提高体内ＣＡ（可能主要是Ｅ）及ｃＡＭＰ水平有关，而非通过提高垂体———肾上腺皮质活动来补偿甲状腺激素的不足。认为温肾药加强ＣＡ对能量代谢的促进作用，可能是临床上改善甲减患者畏寒肢冷等阳虚症状及提高基础代谢率的主要原因之一。这些对“培补肾阳汤”的组合和药理机制，是一个旁证，有一定参考价值。 紫河车：甘咸温，入心、脾、肾三经，其成分较复杂，胎盘蛋白制品中，含有多种抗体及脑垂体激素，在临床上常作为被动免疫。还含有干扰素，有抑制多种病毒对人细胞的作用。并含有多种有应用价值的酶。所以《本草经疏》称其“乃补阴阳两虚之药，有反本还元之功”。性虽温而不燥，对虚损羸瘦，劳热骨蒸，咯血，盗汗，遗精，阳痿，妇女血气不足等症，均有显效。 甘草不仅有补益调味之功，且善解毒。是故综观全方，以温肾壮阳，培补命门为主，助以滋养真阴之品，使阳强阴充，合和绾照，则诸虚百损，自可揆复。 （四）“培补肾阳”法临床应用举例从７０年代朱氏所治２００余例“肾阳不振”之患者的病种来看，计有高血压、慢性泄泻、顽固头痛、劳倦虚损、月经不调、慢性肝炎、顽固失眠、神经官能症、阳痿、腰痛、浮肿、哮喘、慢性肾炎等疾患。从疗效来看，基本上是令人满意的。从病程来看，大多在一年以上，部分是三五年，甚至达一二十年者。因此，“培补肾阳汤”在临床上应用广泛，疗效较好。 兹列举病例数则于下：病例一：张某某，男，５８岁，行政干部。 第四卷２４４血压偏高已３年余，叠治未瘥，今乃益剧。头眩胀，健忘，左目视（检查确诊为中心性视网膜炎），神疲困倦，心悸失眠，腰酸早泄、怯冷便溏，苔薄质淡红而胖，脉虚弦而细数，两尺弱，此肾阴阳俱虚之咎。良以命火式微，火不生土，阳损及阴，阴不摄阳，而致诸象蜂起。治宜培补脾肾，燮理阴阳，徐图效机（ＢＰ２４７／１５ｋＰａ）。 基本方加潼沙菀、生白芍，菟丝子各１０克，炒枣仁１８克（打）。５帖。 二诊：药后自觉颇舒，周身有温暖感，胸闷心悸较平，腰酸亦减，便溏转实，尺脉略起，此佳方也，进治之。 上方去菟丝子、生白芍，加熟地黄１２克，肥玉竹１２克。５帖。 三诊：血压显降，腰酸续减，惟头眩胀未已，视如故，夜寐欠实，间或胸闷，苔薄质淡红，脉虚弦，右尺仍沉弱，左尺稍振，前法损益（ＢＰ２０／１３ｋＰａ）。 基本方加潼沙苑、夜明砂、密蒙花各１０克，炒枣仁１８克。１５帖。 四诊：血压下降在１５９／１１４～１５３／１０１ｋＰａ之间，怯冷已除，腰酸早泄见复；惟头眩胀，视未已，口干，夜寐不熟，便难溲黄，苔白黄质红，脉弦。此肾阳渐振，而阴伤未复，以致阴阳失其平衡；兹当侧重滋水涵木，毓阴潜阳，而培补肾阳之品则不宜续与之也。 大生地１５克、生白芍１２克、甘杞子９克、鲜首乌１５克、女贞子１２克、元武板１８克、川石斛９克、夏枯草１２克、炒决明子１２克、粉草３克。５～１０帖。 按：患者于三诊后返乡休养，在服药至八、九帖时，诸象均见瘥复，血压平降，颇感舒适，乃续服之；由于阳衰已振，而阴损未复，未能及时审证换方，药随证变，以致阴虚益甚，水不涵木，故症情一转而为一派阴虚阳亢之局，呈现头眩而胀，视，眼燥，口干不适，夜寐欠实，大便燥结，小溲色黄，舌质转红，脉弦有力等象。审斯必须立即改方，培补肾阳之品，不宜再予，而应侧重滋水涵木，育阴潜阳，服此以后，即趋平复，而获临床治愈。从这一病例来看，在临证之际，必须细心体察，中病即止，过犹不及，均非其治也。 病例二：王某某，女，３６岁，纺织工人。 因肠套叠曾两度手术，嗣后遗留腹痛便溏，叠治未瘥，曩在上海第一医学院附院请姜春华教授诊治，用温补脾肾之品而好转，回厂疗养，逐步向愈。但近年来又见发作，大便溏秘交替，溏多于秘，腹痛神疲，怯冷腰酸，头眩乏力，长期服用西药，收效不著。苔薄白质胖，边有白涎，脉细软，右关尺难及，此脾肾阳虚之明证，治宜温补脾肾，益火生土。 基本方加炒白术１２克、益智仁９克、补骨脂９克、乌梅炭６克、广木香５克。５帖。 二诊：药后神疲较振，大便溏泄好转，腰酸腹痛亦减，效机初见，再益血肉有情之品进治之。 上方加鹿角霜１２克。 三诊：服上药诸象均见瘥复，但嗣以服避孕药片（苦寒剂），又致引发腹痛泄泻，服抗生素未见好转，乃续来就诊。苔白质淡胖，脉细软，尺仍弱，火不足而土为虚，前法仍可中鹄。上方６帖。 四诊：服药后，腹痛泄泻即瘥，精神振作，颇感爽适，选附桂八味丸以善其后。 按：此证主要由于两度大手术，以致体气亏虚，肾阳不振，命火式微，火不生土，脾不健运，肾不固摄，诸象丛生，特别是大便溏泄，叠服抗生素终不见解，颇以为苦，而经改用“培补脾肾”之品，即获效机。 病例三：徐某某，女，２９岁，干部。 第四卷２４５头眩而胀，稍劳即疲不能兴，夜不成寐，即或交睫，亦多梦纷纭，饥嘈不适，得食稍安；冬冷夏热，倍于常人，性情沉郁，有时又易急躁冲动，腰酸带下，经行量多。已起３年，叠治未愈，以致体气更虚。苔薄白，舌有朱点，质微胖，脉虚弦而细，尺弱，此肾阴阳俱虚之候，法宜阴阳并补，师景岳之左、右归意，期育阴以涵阳，扶阳以配阴，得其平则佳。 基本方加生熟地各１２克、肥玉竹１２克、煅乌贼骨１８克、茜草炭６克。５帖。 二诊：药后能安眠终宵，精神振爽，头眩胀大减，腰酸带下亦较好转，此调补肾阴阳之功也，但停药一周后，兼之工作辛劳，又致头眩不眠，但其势较前为轻，苔脉如前，此乃由于恙延已久，体气亏虚，原非一蹴而成者。前方既效，故不予更张，继进之。５帖。 三诊：进服原方，诸恙悉平，宜续服药，以期巩固，间日服１帖可也。５帖。 按：三诊以后，由于间日连续服药，诸恙未见反复；停药以后，亦较稳定；且月经来潮，其量大减，均向愈之象，嘱注意劳逸结合，起居有节，辅以食养，不难日臻康泰。 病例四：唐某某，女，４０岁，某疗养院会计。 一年前患肝炎，肝功能一直不正常，肝大３５ｃｍ，脾１５ｃｍ，头眩欲仆，神疲困乏。情绪沉郁，胁痛不寐，心悸怔忡。近数月来体重减轻，纳呆腹胀，大便溏泄，日二三行，镜检脂肪球甚多。苔薄白质淡，脉沉细无力，右关尺尤弱，此脾肾阳虚之候，法当温培脾肾，俾火旺生土，脾能健运，饮食能为肌肤，则恙自复矣。 基本方加炒白术１２克、益智仁９克、太子参１２克。８帖。 二诊：药后精神较振，便溏泄已除；惟仍头眩，纳谷欠香，食后腹胀，有时泛泛欲呕。苔白微腻，脉如前，仍系脾肾阳衰未复之咎，进治之。 上方加姜半夏９克、砂仁５克。６帖。 三诊：泛呕已平，复查肝功能亦已正常，惟胁痛尚未已，间或腹胀，夜寐多梦，苔薄白，脉细弱较振，继进之：上方去半夏，加炒枣仁１５克（打）。６帖。 四诊：服温补脾肾之品以来，精神较前振爽，自觉颇舒，惟停药旬余，又觉睡眠不实，偶有胁痛，余象尚平，苔薄白，脉细软，原方继服，以期巩固。上方续服６帖。 按：患者因染肝炎，肝功能不正常，头眩欲仆，腹胀便溏，疲惫不支而全休疗养。但经半载针药并施，乃未瘥复，颇为焦虑。嗣经诊视为“脾肾阳虚”，乃投予温补脾肾之品，症情显著好转，肝功能亦趋正常，出院恢复工作。这说明培补肾阳在慢性疾患疗愈过程中，是具有重要作用的，只要辨证明确，往往效如桴鼓。 命门学说是祖国医学理论体系中的一个重要的组成部分，而“培补肾阳”在许多慢性久病的治疗上，是具有一定意义和作用的。 从朱氏多年来经治的“肾阳不振”的疾患临床观察分析，证明不少的慢性疾病，在病情发展到某种阶段的时候，往往出现“肾阳不振”的证候，经辨证采用“培补肾阳汤”随证加味治疗，取得了比较满意的效果。 应当指出：“阴阳互根”、“水火并济”矛盾统一的互相关系，是非常密切的。因为阴阳的偏盛偏衰，在疾病的发展变化过程中，是会相互转化的；阳损固能及阴，而阴损也可及阳。是以在临证之际，必须详审辨证，药随证变，才能收到预期的疗效。从病例一来看，是很突出的说明了这个问题。倘若误认为“培补肾阳”既是对慢性杂病具有佳效，就效不更方，固执一方到底，那第四卷２４６就违背了辨证论治的根本原则，将会造成一些不良后果。因为中医处理疾病的措施，是要根据证候的变化而决定的，证变方亦变，并紧紧掌握“持重”和“应机”的两种手段。所谓“持重”，就是辨证既明，用药宜专；所谓“应机”就是证情既变，药亦随易。由于温阳补肾之品，其性多燥，所以特别要注意“毋使过之”的原则，肾阳渐复，即宜将温肾之药减少其剂量；阳既振复，即宜撤去阳药；倘有阴伤之征者，更宜立即增益顾阴之剂。这样才能阴阳合和，水火相济，诸恙悉除，而臻康复。
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