儿童期铅中毒的诊断

一、 铅中毒的临床症状与体征
铅中毒可分为症状性铅中毒和亚临床性铅中毒。症状性铅中毒往往在血铅水平超过45ug/dl时才发生，典型的症状特征是腹绞痛、贫血和末梢神经炎。与铅中毒有关的临床表现如下：
急性铅中毒多因消化道吸收引起。中毒后，口内有金属味，恶心、呕吐、腹胀、阵发性腹部剧烈绞痛（铅绞痛）、便秘或腹泻、头痛、血压升高、出汗多、尿少、苍白面容（铅容）。严重者可有中毒性脑病（多见于儿童），出现痉挛、抽搐，甚至出现谵妄、高热、昏迷和循环衰竭。此外，可有中毒性肝病、中毒性肾病及贫血等。
慢性中毒以职业性中毒居多。长期用含铅锡壶饮酒、环境污染等亦有发生。因中毒程度不同，可有不同的临床表现。通常呈慢性、隐匿性过程。有时可因过劳、缺钙、饮酒、饥饿、创伤、感染发烧等诱发症状加重，或出现腹绞痛或铅麻痹。
1、神经系统表现
常见精神行为异常及头晕、头痛、失眠、多梦等神经衰弱综合症。还可出现中毒性多发神经炎：感觉型表现为肢端麻木和四肢末端呈手套、袜套样感觉障碍；运动型表现为伸肌无力或瘫痪。也可见二者兼有的混合型。严重时可发生中毒性脑病。引起慢性脑病的临界度和接触时间尚不明确，有人提出慢性脑病的血铅阈浓度，儿童约50-60μg/dl，成人约80μg/dl，但这只是推想。
（1）中枢神经系统 早期症状不明显，且无特异性。可有头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、健忘等神经症样表现。儿童对铅特别敏感，接触低水平的铅后即可发生脑功能轻微障碍综合征（MBD）。表现以多动，学习成绩较差为主。
有人曾检查49名血铅<70μg/dl的工人，他们的平均血铅浓度为3211μg/dl，结果分析发现，他们的时间加权平均血铅浓度与行为减退相关性极为密切，且心理效应是由铅蓄积所致，不是近期接触所致。儿童血铅>60μg/dl时，可见易激动、迟钝、轻度运动功能障碍。学龄前儿童血铅达50-60μg/dl时，会有行为精神改变和学习困难。目前尚不能肯定儿童中枢神经功能异常与血铅浓度的关系。尽管儿童血铅不超过40μg/dl时，一般无明显智力障碍，但动物神经毒性试验证明能产生儿茶酚胺能神经和胆碱能神经系统效应的最低血铅浓度为20μg/dl左右。铅对神经系统亚细胞效应的研究发现，神经终端线粒体中铅浓度达到0.1μg/dl时，即可产生明显效应。
目前，职业性铅中毒脑病已很少见，这种情况多见于非职业性中毒，急性或慢性均可发生，如小儿捡食含铅油漆刷过的墙皮或啃咬涂有含铅油漆的玩具可引起中毒性脑病；成人长期饮用铅污染了的酒和饮料等，亦可发生铅中毒脑病。脑病患者往往先表现注意力不集中、烦躁不安、易激动、攻击性行为、多动或抑郁、孤僻、少语、反应迟钝、嗜睡、运动失调、定向力减退等。病情发展可急可缓，进而表现剧烈头痛、呕吐、视力模糊、狂躁或痴呆、幻觉、**妄想、谵妄、颅神经瘫痪、昏迷或不同程度的意识障碍及癫痫样抽搐等。可有脑萎缩、脑水肿或颅压增高表现。
（2）中毒性周围神经病 seppplinen多次研究铅的临床和亚临床周围神经炎效应发现，血铅浓度在50-60μg/dl的工人，神经传导速度减慢者增多，而出现神经传导速度减慢效应的血铅浓度为40-50μg/dl。由于产生周围神经损害的时间较长，检出神经损害时的血铅浓度往往不能代表开始引起损害的剂量。铅引起周围神经炎的剂量约为50μg/dl，此时会有少数人有周围神经炎，多数人接触时间较长才发生周围神经炎。铅对周围神经的损害，以运动功能受累较著。临床表现主要是伸肌无力，特别是使用最多的肌肉更明显。常有关节肌肉疼痛，伴肢体远端手套、袜套样浅感觉障碍。重症铅中毒的典型表现之一就是“铅麻痹”或“垂腕”。垂腕表示腕部伸肌无力，易发生在右侧，此种情况已少见。
2、消化系统表现
主要是消化道运动功能和分泌功能紊乱，常有食欲不振、腹泻、便秘、上腹部隐痛，等。不明原因腹痛是儿童铅中毒的早期表现之一。发作时，儿童往往停止所进行的活动按腹言痛，腹痛持续时间较短，一般在几分钟之内自行缓解，腹痛发作间隔不定，有时一天几次，有时几天一次，压迫腹部可缓解症状。铅绞痛则是铅中毒较重的典型表现之一，见于中等及重度铅中毒的病例。发作前可先有腹胀或顽固性便秘，多为突然发作，腹部绞痛（铅绞痛）剧烈难忍。部位多在脐周，亦可在上、下腹部。每次发作时面色苍白、焦虑、急噪不安、出冷汗、蜷曲捧腹，按压腹部稍感缓解。检查时，腹部平坦柔软或稍紧张，无固定压痛点，无明显反跳痛。肠鸣音可减弱、正常或阵发性增强。
有时也可出现口内异味、齿龈铅线、腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐等。铅线是在齿龈的边缘处的蓝灰色线，乃由于口腔内蛋白质食物残渣***后产生硫化氢与唾液腺分泌的铅形成黑色的硫化铅沉着在齿龈粘膜下形成的。铅线只能说明有铅接触，且口腔卫生不好，它的诊断价值不大。慢性铅中毒引起的肝脏损害并不显著，国内报道长期接铅工人肝肿大检出率明显增高，且与铅接触浓度高低呈一致关系。但常规肝功能检查未发现异常。
3、造血系统的表现
慢性铅中毒患者可发生贫血，多属轻度，呈低色素性正常细胞型贫血，亦有呈小细胞型者。末梢血可见点彩红细胞，网织红细胞及碱粒红细胞增多。白细胞与血小板一般无明显异常。
血铅在10-20μg/dl范围时，即可查出ALAD活性降低。血铅在15-90μg/dl范围内与ALAD呈负对数线性关系。血铅60μg/dl时，ALAD活性抑制80%；血铅70-90μg/dl时，ALAD活性可完全被抑制。血铅超过40-50μg/dl时，尿ALA迅速增多，可达到6μg/L,尿粪卟啉开始增高。
血铅与红细胞游离原卟啉、原卟啉及锌卟啉呈对数线性关系。Klein等分析了1523名年龄7岁以下儿童血铅与游离原卟啉的剂量-反应关系，发现能查出红细胞原卟啉增加的血铅阈为儿童约20μg/dl，成人女性约25μg/dl，成人男性约30μg/dl。男、女成人与儿童数值不同，可能是由于儿童体内参与卟啉代谢的酶对铅敏感，而妇女体内贮铁量较低。
儿童血铅水平超过40μg/dl即可出现贫血。溶血效应的血铅阈浓度约为50μg/dl。血铅水平为60μg/dl时，红细胞寿命缩短至100天。血铅60-80μg/dl时，红细胞寿命进一步缩短，出现网织红细胞。还原型谷胱甘肽（GSH）的存在与红细胞膜的完整性有关。血铅25μg/dl时，红细胞GSH不减少；血铅增至70μg/dl时，红细胞GSH明显减少，但无明显的剂量-效应关系。
4、 血管系统的表现
可以是高血压和心律失常等。
5、 泌尿系统的表现
早期可见氨基酸尿、糖尿、高磷尿。慢性铅中毒损伤肾小管，可见肾小球滤过率及内生肌酐清除率降低，出现氨基酸尿、糖尿、低分子蛋白尿等。尿中β2—微球蛋白增高及尿中排出的肾小管酶如碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶（LDH）、N—乙酰—B—D葡萄糖苷酶（NAG）活性增高对诊断肾小管损伤有一定价值。血铅达到40-80μg/dl时，肾小管上皮细胞可出现核内包涵，血铅长期超过70μg/dl时，可发生肾病。在晚期的病人可见到氮质血症等肾功能衰竭的表现。早期肾脏损害经驱铅治疗后有可能恢复，但后期可发生肾小管萎缩、间质纤维化，甚至肾小球硬化，可能导致肾功能不全。
6、其他
铅可影响妇女生育能力。接触大量铅的女工可有月经不调、不孕、流产和早产等。
由于目前资料有限，建立血铅的无可察觉效应水平有一定困难。表6-1为WHO综合的血铅无效应水平，可用以表示剂量-效应关系。
无效应水平血铅（μg/dl） 效 应 人 群
<10 红细胞ALA-D抑制 儿童、成人
20-25 红细胞游离原卟啉 儿童
20-30 红细胞游离原卟啉 成人、女性
25-35 红细胞游离原卟啉 成人、男性
30-40 红细胞ATP酶抑制 全体
40 尿ALA、粪卟啉排出 儿童、成人
40 贫血 儿童
40-50 周围神经炎亚临床 成人
50 轻度血红蛋白减少 成人
50-60 轻微脑功能异常 儿童
60-70 轻微脑功能异常 成人
60-70 脑病 儿童
>80 脑病
儿童期铅中毒多为亚临床性铅中毒，主要影响儿童的智能行为发育和体格生长（见第五章），临床症状不明显且多为非特异性的表现，与成人职业病的表现有许多不同之处。但是，儿童铅中毒又有其特殊的地方，在早期加强对这些症状的警惕和识别，仔细排除具有这些症状与体征的常见病，认真寻找患者日常生活中的铅暴露危险因素，配合血铅检查是不难早期做出诊断并及时给予干预的。
根据近几年儿童铅中毒防治工作的经验，笔者希望临床工作者在进行儿童体检和常见病诊治的过程中，密切注意如下与铅中毒有关的非特异性症状和信号：
一般状况 面色灰白，生长发育迟缓，体重不增，肥胖，异嗜，喂养困难。同时应观察有无化妆（如涂口红、指甲），有无咬吃异物（手指、指甲、玩具）的习惯。
精神行为 晕车，头晕，头疼，情绪不稳定，烦躁不安，多动，攻击行为，笨手笨脚，磕磕碰碰，没精神，易瞌睡，注意力不集中，认知能力下降，学龄儿进行性学习成绩下降，人际交流困难、障碍。等等。
头颅及五官 颅围小，方颅，听力异常，眼睑苍白，视力下降，听视反应及眼肌运动能力下降，嗅觉异常（如喜欢闻汽油味），口唇苍白，口腔异味，龋齿，齿龈有铅线，味觉异常，地图舌，语言障碍。
扁桃体、淋巴结与呼吸系统 体弱多病，免疫功能低下，淋巴结炎，反复的上感、咳嗽、发烧和呼吸系统感染。
心血管系统 心律失常和高血压。
消化系统 厌食，食欲不振，偏食，异食，异嗜，恶心，呕吐，喂养进食困难。不明原因腹痛，便秘，腹泻，或便秘腹泻交替。
运动系统 甲床、掌纹苍白，肢体感觉麻木，反应迟缓，肢体关节酸痛，痛风，肢体运动障碍。
铅会影响钙、铁、锌等有益金属的吸收，阻碍维生素的代谢，故儿童铅中毒常常会同时伴有缺钙、缺铁、缺锌或维生素缺乏的发生，且互为因果，而表现出，低钙引起的抽搐、龋齿、骨质疏松、佝偻病，缺铁引起的贫血、腹泻、急慢性感染，缺锌引起的厌食、脱发、皮炎、免疫力减弱和智力下降等。
在美国专家们用如下方法显示孩子是否有铅中毒的迹象，即请兽医检查家中狗的铅含量。在孩子表现出铅中毒症状以前，狗会出现腹痛，腹泻或呕吐、甚至癫痫发作。狗摄入铅的途径与儿童相同——舔落有含铅尘土的玩具，嚼墙上或家具上的老漆，或将涂着老铅漆的东西塞到嘴里。
儿童期铅中毒多为亚临床性铅中毒，主要影响儿童的智能行为发育和体格生长，临床症状不明显且多为非特异性的表现，与成人职业病的表现有许多不同之处。但是，儿童铅中毒又有其特殊的地方，在早期加强对这些症状的警惕和识别，仔细排除具有这些症状与体征的常见病，认真寻找患者日常生活中的铅暴露危险因素，配合血铅检查是不难早期做出诊断并及时给予干预的。
根据近几年儿童铅中毒防治工作的经验，笔者希望临床工作者在进行儿童体检和常见病诊治的过程中，密切注意如下与铅中毒有关的非特异性症状和信号：
一般状况 面色灰白，生长发育迟缓，体重不增，肥胖，异嗜，喂养困难。同时应观察有无化妆（如涂口红、指甲），有无咬吃异物（手指、指甲、玩具）的习惯。
精神行为 晕车，头晕，头疼，情绪不稳定，烦躁不安，多动，攻击行为，笨手笨脚，磕磕碰碰，没精神，易瞌睡，注意力不集中，认知能力下降，学龄儿进行性学习成绩下降，人际交流困难、障碍。等等。
头颅及五官 颅围小，方颅，听力异常，眼睑苍白，视力下降，听视反应及眼肌运动能力下降，嗅觉异常（如喜欢闻汽油味），口唇苍白，口腔异味，龋齿，齿龈有铅线，味觉异常，地图舌，语言障碍。
扁桃体、淋巴结与呼吸系统 体弱多病，免疫功能低下，淋巴结炎，反复的上感、咳嗽、发烧和呼吸系统感染。
心血管系统 心律失常和高血压。
消化系统 厌食，食欲不振，偏食，异食，异嗜，恶心，呕吐，喂养进食困难。不明原因腹痛，便秘，腹泻，或便秘腹泻交替。
运动系统 甲床、掌纹苍白，肢体感觉麻木，反应迟缓，肢体关节酸痛，痛风，肢体运动障碍。
铅会影响钙、铁、锌等有益金属的吸收，阻碍维生素的代谢，故儿童铅中毒常常会同时伴有缺钙、缺铁、缺锌或维生素缺乏的发生，且互为因果，而表现出，低钙引起的抽搐、龋齿、骨质疏松、佝偻病，缺铁引起的贫血、腹泻、急慢性感染，缺锌引起的厌食、脱发、皮炎、免疫力减弱和智力下降等。
在美国专家们用如下方法显示孩子是否有铅中毒的迹象，即请兽医检查家中狗的铅含量。在孩子表现出铅中毒症状以前，狗会出现腹痛，腹泻或呕吐、甚至癫痫发作。狗摄入铅的途径与儿童相同——舔落有含铅尘土的玩具，嚼墙上或家具上的老漆，或将涂着老铅漆的东西塞到嘴里。
二、组织中铅含量测定
铅经消化道或呼吸道吸收进入血液后，随血液分布到骨骼、软组织中，部分经肾脏随小便排出。因此，血液、尿液、骨骼（含牙齿）和头发等组织中的铅都有可能不同程度地反映体内铅负荷的水平。
（一）血铅
血液是最常用来进行化学物质含量测定的组织。理论上血浆铅是向组织中传递的那一部分铅，是真正能体现铅毒性作用的部分。但是，由于血液中铅的绝大多数位于红细胞内，血浆铅含量仅仅是全血血铅量的0.1%~0.5%。由于含量太少，不但常规的分析方法无法测得，也极易为外界或红细胞内的铅所污染。Ong等研究发现血浆铅与反映铅毒性的生物学示标间只有中低度的相关，而全血铅甚至EP和这些示标均有高度相关。因此，血铅测定选用全血标本，而不像许多微量元素测定其血浆和血清中的含量。
血液中的铅有两方面的来源，一方面是从外界摄入，另一方面从骨骼组织中释放，后者在铅暴露个体脱离铅污染环境（如铅作业工人退休）后特别重要。铅在体内的半衰期为30天左右，因此血铅水平只能反映近期的铅暴露，而不能表示1个月前的暴露状况。但是在稳定的、低水平的铅暴露状态下，血铅水平还是能够反映铅暴露和体内的铅负荷状况。这也是目前临床和研究上运用最多的反映铅负荷的示标，其重要性和实用价值目前尚无其他示标能够取代。
血铅是反映近期铅接触的敏感指标，与其他指标相关性较好，且血铅浓度与中毒的程度密切相关。但血铅易受污染及测定条件等影响，以往报道的血铅正常值偏高。近年来由于广泛使用了灵敏可靠的无火焰原子吸收光谱法，并进行了严格质控，使测定的灵敏度与精确度趋于稳定。因此近年来西方一些国家报告的血铅正常值较过去为低。1982年所进行的全球性监测，世界十大城市教师血铅几何均值，北京为0.31μmol/L，墨西哥城为1.09μmol/L，各国提出的生物接触限值，亦有较大差异，并有逐渐减低趋势。国内1991—1993年全国协作组在各大区进行血铅正常值调研结果，几何均值为81μg/L，95%容许上限为187μg/L。
1、标本采集 传统上采用静脉血标本进行血铅测定。由于即使是严重铅中毒，血铅含量仍然相当微量，极少量铅对标本污染可使血铅水平有数倍乃至数十倍的上升。因此，防止污染是采样过程中的首要。彻底清洁静脉穿刺部位的皮肤，使用无铅注射器、试管、抗凝剂是防止污染的重要措施。
静脉血标本的可靠性毋容置疑。但是，由于必需要静脉穿刺方能获取标本，许多家长难以接受。特别是对正常人群进行筛查时困难更大。因此，自提出“儿童铅中毒筛查”的概念以来，在美国有一些学者尝试用外周毛细血管血替代静脉血。Schlenker等对295名儿童同时采静脉血标本和外周毛细血管血标本，对结果进行比较，发现两者相关系数为0.96，两者在数值上差异小于0.048uml/L。Schonfeld等同时对172名儿童进行静脉血和毛细血管血血铅测定的比较 ，发现用后者替代前者的假阳性率为13.5%，符合筛查的要求。沈晓明等的研究也发现，如果采样得当，以毛细血管血进行血铅测定是完全可靠的。
以毛细血管血替代静脉血的关键问题是污染和稀释。毛细血管血标本特别容易污染有两个方面的原因。一方面，由于采集标本时要等血液流到皮肤表面，再收集到试管中，因而与静脉穿刺相比污染的机会大大增加。另一方面，由于毛细血管血采血量很少，极微量的污染可对血铅水平产生显著的影响。例如，100ul血液中污染0.01ug的铅可使血铅水平上升0.483umol/L。因此，在采集毛细血管血之前，对局部皮肤消毒的要求更高。
质量控制是血铅分析过程中的关键环节，也是研究和临床结果能否进行国际间、实验室间比较并为同行研究者认同的关键因素。目前，国内外有些机构提供血铅测定质量控制方面的服务。尽管血铅水平只能反映近期的铅暴露，但是在稳定的、低水平的铅暴露状态下，血铅水平还是能够反映铅暴露和体内的铅负荷状况。加上血铅测定方法学成熟、质量控制体系完善，因而仍然是目前临床和研究上运用最多的反映铅负荷的示标。
（二）骨铅
骨骼系统是身体储存铅的主要部位，积蓄着机体所含的75%~90%的总铅量，历来被认为是反映体内铅负荷的最客观示标。以前曾有人用骨活检的方法获取骨组织，样品灰化后用AAS进行骨铅定量，这种创伤性的方法显然有很大的局限性。近几年来问世的X射线荧光衍射法（XRF）能无创伤性地直接测得骨组织中铅元素的含量，故能较满意反映慢性低水平铅暴露儿童的铅负荷状态。
至今为止的研究证明，XRF是一种快速、准确和稳定的体内铅负荷评价方法。由于每次测定的放射线暴露量仅仅相当于一次口腔X线摄片，因此其安全性和无创伤性也已得到肯定。只是该技术需要精密、贵重的设备，给应用推广带来困难。在推广之前，尚有许多关于正常人群的参考值调查之类的工作需要做。
（三）齿铅
牙齿是积蓄铅的骨化组织之一。普通骨组织中的铅与血液中的铅互有交流，维持一种动态平衡。而牙齿中的铅则不同。铅一旦沉积于牙齿，就不再动员入血，因此齿铅能够反映以前铅暴露量的总和，如脱落乳牙中的铅含量可反映出生后至牙齿脱落前的累积铅暴露量。多数情况下，齿铅的测定限于对离体的牙齿。
由于齿铅的含量随牙齿的类型（切牙高于犬牙，犬牙高于磨牙）、部位（上颌牙高于下颌牙）而异，因此在同一研究中收集的标本应统一牙齿的类型和部位。根据研究，齿铅测定宜选用髓周牙质，可通过不同的方法分离得到。标本表面应清洗干净以去除表面的铅。
关于齿铅测定和分析的方法目前尚未有统一的实验操作程。实验室间可比性较差，质量控制体系也不完善。
（四）尿铅
肾脏是机体排铅的主要通道。功能正常的肾脏对铅的排出有自我调控的能力，体内铅负荷高时，铅随小便排出的量也相对较多，体内铅负荷低时，铅随小便排出的量则相对较少。因此，尿铅的量始终与铅负荷存在一定的函数关系，体内铅负荷的升降都很快能在尿铅上得到体现，但在一般情况下，特别是在慢性低水平的铅暴露下，因为铅自发性从尿中排出的水平颇低，检测常很困难。此外，自发性排铅的过程受肾功能影响，个体差异很大，实际应用价值有限。国外对其诊断价值不太重视，但认为作为生物监测指标还是有用的。国内临床应用多年，多认为它与空气中铅浓度、血铅、尿ALA、EP、ZPP均呈显著相关，与症状有一定相关，是观察驱铅效果的最好指标；又是一项对机体无损伤的检查方法。但测定方法、留尿时间与污染等因素直接影响测定结果，单独以空白尿铅作为诊断依据并不可靠。
最初国内报道尿铅正常值为0.39μmol/L（0.08mg/L）。今年来由于测定方法的改进及质控意识的增强，各地报道的尿铅正常值上限远达不到0.39μmol/L。1991—1993年修订铅中毒诊断标准科研协作组在全国各大地区进行尿铅正常值调研结果，范围2.5—62.8μg/L。几何均值9.1μmol/L，95%容许上限为32μg/L。尿铅波动较大，在临床和研究中，尿铅测定最常作为驱铅试验的一部分，即在应用依地酸二钠钙后，收集一定时间内尿液进行尿铅测定。目前一般公认驱铅试验对诊断铅中毒有很大的参考价值，有助于早期确认。尤其对已脱离接触的人员，更较其他方法为优，国内对驱铅试验作过不少研究。现行的铅中毒诊断国家标准，对驱铅试验的方法与判断标准已有明确规定。
由于尿铅含量一般很低，所以标本采集时要特别注意污染问题，一般用经酸洗的聚乙烯盛器作为集尿的容器，容器事先应确认无铅污染。同时，为了防止尿液中铅可能附于容器的内壁或沉淀于容器的底部而“丢失”，事先可加少量稀硝酸于内，用其湿润容器的内壁，这样可防止铅附着。
尿铅分析可由AAS和ASV方法测定。在非职业性的低水平铅暴露状态下，尿铅水平较低，单独测定时可能在一般实验室方法的检出阈以下。在驱铅试验时有重要临床应用价值。
（五）其他
1、 发铅测定
具有标本收集、输送方便，适用与任何年龄的儿童等的优点。头发中铅分布有一个特点。每一小段头发中铅含量能够反映该段头发生长当时的铅暴露量，因此整根头发能够反映数月，乃至数年的铅暴露状况。靠近头皮部分的头发中的铅含量反映最近的暴露状况，靠近发梢部分的头发中的铅含量反映以往的暴露状况。头发越长，向前追溯的时间越长。因此，在理论上来说，一根完整的长发能够象日记一样记录一段铅暴露的历史。可惜发铅容易受到外来环境中铅的污染，头发表面的铅是环境铅沉积上去的，而不是体内铅负荷的反映。在目前，尚没有一种标本预处理的方法能区别头发中的铅那一部分是内源性的，那一部分是外源性的。此外，不同部位的头发含铅量也不一样，发铅水平还与性别、皮肤颜色深浅、洗发的经常性、头发的处理（染、烫，等）等许多不易控制的因素有关。因此，目前不认为发铅对反映体内铅负荷有任何实用价值。
2、 胎粪、脐血铅、乳汁、唾液铅测定
研究表明，胎粪铅含量、脐血铅均能一定程度反映胎儿宫内铅暴露的状况。叶萍等（2001年）认为，胎粪铅含量反映的是整个妊娠过程中铅在新生儿胃肠道中的累积量，可代表整个妊娠期间胎儿体内铅的蓄积程度，胎粪铅含量与脐血铅含量相比，它更能反映宫内铅暴露对胎儿的长期积累的影响。铅可通过血进入乳汁，母亲通过授乳可将铅传递给婴儿，母血铅、乳铅与子女血铅呈正相关。对于职业性铅接触者，以全唾液铅代替血铅诊断个体吸收是可靠的，儿童全唾液铅与血铅浓度相关性较小。

三、组织铅含量测定的常用方法
（一）常用的测定方法
1、双硫腙络合比色法
广泛应用于测试其它方法的准确性。样品为10ml血、25ml尿或组织颗粒等等，通过酸氧化而灰化以去除有机物。灰化之后，式样再重新溶解于酸化水中。随后将PH调整到9-10，再加氰化物以除其他金属离子的干扰。最后样品与双硫腙作用生成双硫腙铅——红色络合物。此络合物被氯仿萃取，并用分光光度法于波长510nm处测量。
2、原子吸收光谱法（ASS）
样品的前处理有以下几个特点：（1）、样品的消化或处理目的是使铅从样品基体中分离出来；（2）、铅离子被吸入火焰或经电热作用而还原成原子态；（3）、以铅的特征共振频率283.3nm下的光吸收来进行分光光度定量。常用铅吸收峰的高度或峰面积来计算铅浓度。
[1]经典的ASS法有与双硫腙比色法类似的用酸氧化灰化过程。在样品处理后，离子铅溶液被吸入空气—乙炔火焰，在这里，铅离子被还原成原子状态，通过测定铅在283.3nm下的吸收光来定量。
[2]微量血火焰ASS法最近已广泛应用于血铅分析。在Delves杯法中，取10ul指血加到装有用来不完全氧化样品的过氧化氢的特殊镍杯中。在样品预处理后，杯被插入ASS火焰上测定铅。
[3]电热的ASS法，又叫石墨炉和碳棒技术。电热ASS法程序是将石墨管或炭棒放置在ASS光轴上，这个管用氮和与大气隔开，在注入样品后，用电阻把石墨或碳棒连续加热达100℃干燥温度，400℃的灰化温度，然后升到2000--2500℃原子化温度（这是还原反应），这时光路中形成一个高浓度的Pb,这些原子通过扩散而迅速逸散。仪器输出铅在280.2和283.3nm吸收率的信号（一种在几秒钟之间的瞬息信号），同时以此用于定量。
3、阳极溶出伏安法
在阳极溶出伏安法（ASV）中，血样或尿样中的铅离子，首先被加有负电位的工作汞还原成元素铅，还原的铅则沉淀在汞电极上。Pb2++2e→Pb0(沉淀在汞电极上)，在预选时间以后，工作电极电位更加向正值移动，因此，引起来自汞电极的铅再氧化，氧化引起正电流，此电流强度与铅的浓度成正比并被测量。
Pb0（从汞电极）→Pb2++2e
ASV技术已成为一种可靠的和重现性好的用于微量血样的方法。环境科学协会（ESA）设计使用一种高效的汞-石墨复合电极，这种电极被ESA装在铅的半自动分析仪器中，来测定在汞-石墨电极上溶出铅时一个特定的电压“窗口”产生的电流，这时的电流变化被绘在记录仪，由此获得正确的值。通常用铅峰的峰面积来计算浓度，而峰高同样是可以应用的。
血ASV法作为常规分析已用于儿童铅接触、职业性工人铅接触以及铅中毒人群治疗期间生物样品的监测和研究中。
此外，还有几种用于测定样品或骨骼中铅的非常规的方法，这些方法包括电子微型探针、X射线荧光技术、中子活化分析和质谱分析等。所有这些方都需要用昂贵的仪器和高水平的分析人员。
（二）常用方法的比较
各实验室选择哪种测定铅的方法，要根据以下几个因素：设备的可获得性；每天分析样品的数量；分析的目的和要求；工作人员经验和偏见的基本背景情况。
由NIOSH所推荐的测定铅的常用方法的精密宽和准确性已报告如下：
（1）血和尿铅的双硫腙比色法，准确性是97%±2%，变异系数为6%；
（2）用于血铅的阳极溶出伏安法（ASV），在100ul样品测定标准差为2ng（这是由试剂空白散射所引起的），100ul血样测定的分析误差是5%。尿铅ASV法，1ml样品测定标准差是2ng，1ml尿样测定总的分析误差大约是10%；
（3）石墨炉/ASS用于空气或血铅测定，变异系数为5.7%；血、尿铅的萃取/ASS法，准确度为99%，相对标准差为6.4%。原子吸收法已被公布为美国临床化学协会的选择方法，并用相对回收率来表示其准确性，用于血铅为98.8%±1.0%,用于尿铅的为99%±4.5%，用于发铅的为97%±3.6%。
表6-2和表6-3为所建议采用的组织铅分析方法的比较。
表6-2 组 织 铅 分 析 方 法 比 较

方 法 分析原因 原 理 用 途 说 明
1、分光光度法 比色定量 灰化后Pb++与双硫腙形成一个在510nm有吸收的螯合物 血、尿、组织、环境 广泛使用，难以做到良好的精密度
2、原子吸收光谱（AAS） 光谱定量 铅样灰化，离子化铅在火焰中被还原，在283.3um下被吸收 血、尿、组织、环境 广泛使用，直接用于各种大量和各种类型的样品
a、经典的ASS 光谱定量 铅样灰化，离子化铅在火焰中被还原，在283.3um下被吸收 血、尿、组织、环境 广泛使用，直接用于各种大量和各种类
b、Delves微量技术 光谱定量 除了样品在微型杯中用H2O2氧化外，与2a同 血、尿 除了用微量样品外其他同2a
c、石墨炉或碳棒（FASS） 光谱定量 除了样品在一个石墨炉（碳管）中干燥、灰化、和蒸汽化外，与2a同 血、尿 除了用微量样品外其他同2a
3、阳极溶出伏安法 电化学定量 离子铅被还原沉淀于汞合金电极上在-430mV下离子Pb再氧化，增加的电流强度与铅浓度成比例 血、尿、组织、环境 操作简单，最精确。有很宽的浓度范围

四、相关的实验室检查
（一）血生化指标
在血红素合成过程中，铅能抑制σ-ALA脱氢酶和铁络合酶。由于σ-ALA脱氢酶的活性受到抑制，其前体物质σ-ALA在体内大量积聚，其在小便中的的排出量也增加；由于铁络合酶受到抑制，其前体物质原卟啉增高，同时游离原卟啉和锌卟啉生成增加，小便中粪卟啉排出量也增加。因此，铅负荷增加时
1、血液中σ-ALAD活力降低
血铅水平与ALAD活性呈密切的负相关。血铅水平越高或ALAD的测定方法越精确，两者之间的相关性越好。该酶的活力尚受到酒精、锌和一氧化碳的干扰，但铅仍是最强有力的影响因素。由于铅和ALAD之间的肯定关系和ALAD测定方法的标准化，ALAD的活力常被用作为反映铅中毒或铅暴露的重要实验室示标。
铅与ALAD的关系在血铅水平不高时也存在，Chisolm等的研究认为，血铅水平在0.241umol/L时即开始对酶活力有影响，在血铅水平在0.724umol/L时，酶活力即已经下降50%。因而，ALAD反映铅暴露的状况不但是准确的，而且是灵敏的。但在血铅水平在1.448umol/L时，酶活力几乎100%抑制。因此，σ-ALAD活力测定不能区分中度和重度的铅中毒。
σ-ALAD活力可通过光谱法进行测定。测定时应注意：（1）测定应在标本收集后24小时内进行。（2）铅是通过结合酶的巯基使其失活的，锌也有类似功能。因此，外源性铅或锌对血标本的污染会严重影响测定结果，收集血标本用的试管应以去离子化处理。（3）标本应用肝素作为抗凝剂，如用EDTA作为抗凝剂，EDTA能与已经与酶结合的铅鳌合，从酶中夺取铅而使酶复活，从而使酶活力在较高铅负荷状态时也不降低，出现假阴性。
最近的研究表明，σ-ALAD在人群的分布具有遗传多态性，存在3种不同的表现型。σ-ALAD的遗传表现型与个体对铅毒性作用的易感性和恢复力有关。
2、尿液中σ-ALA升高
由于σ-ALAD活力的抑制，其前体σ-ALA在血液中堆积，经小便排出也增加。尿液中σ-ALA在经醋酸酸化处理的标本中稳定性良好，一般测定尿液中σ-ALA浓度来间接反应铅负荷状态。尿液中σ-ALA浓度升高见于血铅水平在1.930umol/L以上时。因此，该项测定对低水平铅暴露和早期诊断意义不大。但与其他指标联合应用，仍为一项常用指标。
3、红细胞游离原卟啉和锌卟啉升高
正常情况下，原卟啉和铁在铁络合酶的作用下，在红细胞内结合生成血红素。在铅负荷增高的情况下，铁络合酶受到抑制，原卟啉（EP）在红细胞内堆积。在红细胞中，90%的原卟啉会以锌原卟啉（ZPP）形式存在。ZPP在 的光照射下会发射 的荧光，用血液荧光测定法即可测得ZPP的含量；用化学抽提法测定时，抽提过程中将锌从卟啉环中分解下来，因此测得的是总的原卟啉即EP，也称为游离原卟啉。尽管两种方法在原理上有所不同，测定的化学物质也不一样，但EP、ZPP和FEP三者在数值上非常接近，三者的临床意义也都相同，可以不加严格区分。
红细胞内游离原卟啉（FEP）测定已应用多年，已经证明在铅中毒或缺铁性贫血时，红细胞内增加的原卟啉不是游离的，主要是以ZPP形式存在。不过用乙酸乙酯和冰醋酸混合液破坏血中的红细胞，可使ZPP转变为EP，再以稀盐酸萃取EP，然后进行荧光强度测定。因此用萃取法测定时称EP较妥。
1991—1993年全国协作组调研结果报道，EP几何均值为0.5μmol/L，95%容许上限为1.09μmol/L。EP对光敏感。因此在标本送检过程中应注意避光，并应尽快进行测定。EP增高除了见于铅中毒外，还见于缺铁性贫血、感染和某些先天性卟啉代谢异常性疾病。ZPP测定的意义EP相似，由于ZPP测定快速、稳定、简便、经济，目前已成为现场筛检铅中毒的首选指标。
无论是儿童还是成人身上，EP与血铅水平存在着良好的相关性。在儿童血铅水平在0.724~0.965umol/L时，EP的变化即出现。在成人，引起EP变化的血铅阈值为1.207~1.448umol/L。在铅暴露后，铅对血红素合成的影响只发生在新形成的红细胞内，而对已经形成的成熟红细胞没有影响。因此，EP的升高常在血铅升高之后数周才出现。而在铅暴露停止，血铅水平回落后，EP水平要等到低血红素的红细胞自然死亡，并为正常血红素的红细胞替代时才完全回复。红细胞的转换率为0.8%，自然寿命为120天，因此，较长时间的铅暴露后即使暴露停止，EP要等到120天左右方才回复到原有水平。
由于EP与铅毒性之间的良好剂量一效应关系，以及EP测定快速、简便、经济的优点。自70年代中期起，EP一值作为筛查铅毒性作用的最主要示标，获得很高的临床评价。根据1985年的美国CDC儿童铅中毒指南，EP超过0.622umol/L提示可能的铅毒性作用。然而，由于人群中血铅水平逐渐降低的总体趋势，EP筛查铅中毒的实用意义也受到挑战。McElvaine等研究发现，EP对血铅水平在0.483~1.207umol/L时的低水平铅暴露并不敏感，而这一血铅水平已明确对儿童健康有害。这显然不能满足儿童铅中毒筛查的需要，因此，在最近的CDC报告中提出，EP不再作为儿童铅中毒筛查的主要手段。
但是，EP对铅中毒的诊断意义不仅仅限于铅中毒的筛查。Markowitz等研究发现，EP测定对驱铅试验的结果有预测价值。EP<0.622umol/L者，96%驱铅试验为阴性。在治疗过程中EP水平持续下降常提示治疗有效。
4、尿中粪卟啉出现阳性
半定量法测定较简便，适合于基层应用。本测定敏感性较差，且可出现假阳性。半定量法一般为阴性。有些内科疾病如血卟啉病、恶性贫血、溶血性贫血、肝硬化；药物中毒如酒精、巴比妥中毒；职业中毒如汞、砷等中毒也可出现阳性，但不如铅中毒明显。
（二）其他指标
有关酶学指标有不少报道。在血铅＞1.45μmol/L时，超氧化物歧化酶（SOD）活性减低，但SOD并非特异指标，只能用于环境评价，不适用于个体诊断。有人认为，红细胞精氨酸酶和嘧啶—5'—核苷酸酶与血铅、ZPP有显著相关，但也有人认为不够理想。
全血点彩、网织、碱粒红细胞在急性铅中毒时阳性率较高，慢性轻度铅中毒，阳性率较低，由于操作麻烦，在现行的职业性慢性铅中毒诊断国家标准中已将该项指标去掉。神经肌电检查与神经行为学检查近年来报道很多，此类指标在流调过程中对判断铅神经毒性方面很有意义，但对个体诊断尚缺乏特异性。
（三）影象学改变
近年来，国外对无损伤性活体骨铅测定法的研究较多。用同位素或x-线荧光法测定活体胫骨部位的含铅量，以此用公式来推算出全身骨铅总量，被认为对铅中毒诊断很有价值。
部分儿童铅中毒的胫骨和大脑可有影象学改变。长期慢性铅蓄积，拍片时可以在患者胫骨的颈部看到铅线，即横向高密度影。葛建立 戴英等（1998）观察到：急性儿童铅中毒脑CT的改变主要是弥漫性脑水肿，以大脑皮质、髓质改变明显，经治疗后可不同程度脑萎缩，部分伴有软化和钙化。慢性铅中毒的CT改变主要是脑实质的钙化，以基底节和大脑皮髓质交界区多见。郑申华（2001）报道的一例幼儿铅中毒脑病CT改变为，双侧基底节、丘脑及大脑皮层脑沟深处、小脑皮层、部分中脑及脑桥出现密度增高影，CT值增加。
五、驱铅试验
驱铅试验，又称挑拨试验或铅代谢试验，主要通过观察机体对鳌合剂CaNa2EDTA的驱铅反应，判断机体的铅负荷。本试验探测的仅仅是储存池以外的组织和血液中的“可游动铅”，这部分铅是对健康的威胁最大的。这部分铅的量越大，该试验呈阳性的可能性也越大。研究发现，驱铅试验结果与血铅水平有良好的相关性。几乎所有血铅水平在45ug/dl以上的儿童，驱铅试验均阳性。血铅在35ug/dl—45ug/dl的儿童，76%呈阳性，血铅25ug/dl—35ug/dl，35%呈阳性。最近的研究还表明，该试验结果与骨铅测定的结果也有很好的一致性。
试验的方法如下：试验前嘱患儿排空膀胱。按500mg/m2的剂量肌注CaNa2EDTA（常以普鲁卡因配成0.5%浓度以减少肌注时的疼痛）。用经无铅处理的器皿收集8小时尿液，测定8小时尿量（L）和尿铅浓度（ug/L），以下列公式计算出每毫克CaNa2EDTA的排铅量I为：
尿量（L）×尿铅浓度（ug/L）
CaNa2EDTA（mg）
I>0.6：挑拨试验阳性；I≤0.6：挑拨试验阴性。
进行该项检查时应注意2个问题：
1、如病史、体检和生化检查提示患儿同时有缺铁情况，应在补铁后再行挑拨试验，因为缺铁可能增加该项检查的假阴性率。
2、集尿器皿应在事先进行无铅处理，以确保尿铅测定结果准确。
六、铅中毒实验室诊断方法的选择
1、接触指标（血铅、尿铅、发铅和骨铅）的选择
石墨炉原子吸收光谱仪 尿最低检测1ug/L cv=2.8～ 5.6% 血最低检测0.3ug/L cv=3.7～5.0% 国产整机13万以上，进口整机50～60万
氢化原子吸收光谱仪 检测限 0.001ug/ml
等离子发射光谱（ICP-ES） 灵敏度比AAS稍低，重现性好干扰少，快速 整机80万元
血铅测定仪（美ESA最先研制成功/中国正在开发之中） 电位溶出法，美ESA用一次性试管，3分钟完成。血铅1.4～6.5ug/dl时与AAS修正值达0.99。便携式血铅测定仪LEADCARE用一次性感应片。 ESA血铅测定仪26万元，4美圆/人份；LEADCARE2万元，7美圆/人份。
微分电位溶出法 2ug/L（5ml尿） cv=2.8～ 5.6% 0.9L（血） cv=4.3～7.8% 要求电极条件控制一致。
双流腙比色法 检测限0.012ug/L cv=1.4～4.1% 易受干扰物影响，试剂要纯。 2、间接指标（血ZPP、EP、尿CP、δ-ALA）的选择
血液锌原卟啉仪（ZPP） 检出限0.1ug/gHb成人与血铅相关系数r=0.7706适合大批量样筛查特异性例：四乙基铅中毒者尿、血Pb低而ZPP高，试排诊断Pb升高几十倍 仪器的稳定性决定其准确与否。儿童血铅与ZPP相关尚需调查，且要与缺铁性贫血区分。
尿δ-氨基乙酰酸（δ-ALA） 检出限0.15mg/L cv=1.5～3.6% 萃取-反应操作条件严格。
尿粪卟啉（CP） 半定量以打“+”号报告 凭经验打 + 号，干扰多。
3、 形态指4、 标5、 ：网织红细胞、点彩红细胞、影象学改变。
目前，发铅已基本不用于诊断。尿铅作为驱铅疗效的评价指标仍用于临床。血铅的测量：静脉血法用于确诊，但采血量不可低于2ml；末梢微量血法仅用于严格的筛查，不用作确诊。虽然在基层医疗机构，ZPP法仍用于儿童铅中毒的初步筛查，但儿童血铅与ZPP的相关性尚需调查，且要与缺铁性贫血区分。2000年9月中国儿童保健学会建议，当儿童全血ZPP值≥3ug/gHb时，在排除缺铁性贫血的基础上，提示有儿童铅污染的可能。但要考虑感染（重症）、肝胆疾病、血液病、仪器扰动和饮食因素等干扰因素。
为了确保测量结果的准确可靠，必须考察以下基本因素：①测量仪器的准确度：仪器测量出的示值接近于真值的能力，准确度等级是测量仪器概括性特性；②测量准确度：表示测量结果与被测量真值之间的一致程度。（含测量仪器、环境条件、外界因素带来的误差）；③测量仪器的重复性：在相同条件下，重复测量同一个被测量仪器提供相近示值的力；④稳定性：测量仪器保持其计量特性随时间恒定的能力。示值的稳定是保证量值准确的基础，是重要的计量性能之一。
⑤灵敏度：反映测量仪器对被测量（输入）变化引起仪器示值（输出）变化的程度。