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1986年Tervonen和Knuuttila提出糖尿病患者有合并牙周病的风险[1]，大量的研究表明糖尿病患者合并牙周病风险比非糖尿病患者高[2]，其血糖控制水平与牙周病的严重程度相关[3]。有统计数据显示，超过3/4的糖尿病患者可能合并牙周病，而且这种牙周病的高发与年龄、性别及口腔卫生状况无明显关系。本文从糖尿病牙周病的发病机制、危害以及防治等几方面进行综述。
一、牙周病 牙周病是一种牙龈、牙齿以及牙支持组织的慢性进行性、破坏性细菌感染，其中牙龈炎和牙周炎是临床最常见的类型。吸烟、雌激素缺乏、雌激素过剩、血脂异常和肥胖等因素可导致牙周病，高血压、心血管疾病、代谢综合征以及糖尿病等疾病也伴发牙周病。全国第三次口腔疾病流行病学调查显示：我国成年人牙周病的患病率高达85%，现牙周病已经成为严重影响成年人的生活质量的口腔疾病之一[4]。
二、糖尿病牙周病的主要发病机制 尽管糖尿病和牙周病关系被广泛的研究，但其机制还尚未完全明确，以下为研究中涉及两个慢性病之间的联系机制(图1)。
图1 糖尿病与牙周病之间的发病机制
1．血管内皮损伤： 糖尿病患者空腹血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)升高导致牙周组织循环障碍、组织缺氧、血管内皮损伤，使得患者不能抵御细菌和毒素的侵袭，较非糖尿病患者更易合并牙周病[5]。牙周病发病的始动因子为牙菌斑微生物，研究表明糖尿病患者可能会改变牙菌斑中细菌的组成[6]，而主要引起牙周疾病的病原微生物为福赛斯拟杆菌、牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体[7]。当牙周组织血管内皮损伤时，侵袭牙周组织，从而使患者感染牙周病。
2．唾液流量及成分改变： 糖尿病患者口腔水分减少的同时唾液葡萄糖含量显著升高，葡萄糖被口腔细菌代谢成为乳酸，口腔pH值下降，减弱口腔缓冲作用，使口腔更适宜致病菌生长繁殖，增加了糖尿病患者罹患牙周病风险。研究发现糖尿病牙周病患者的唾液中降钙素原水平对牙周病和血糖程度有影响[8]。
3．免疫功能下降： 研究表明，糖尿病患者的中性粒细胞的趋化、黏附、吞噬、杀菌功能均下降[9]，且抑制因子及蛋白因子存在于糖尿病患者的血清中，抑制因子减弱粒细胞趋化功能，蛋白因子增加粒细胞的黏附功能，粒细胞从血管间隙渗出受阻，白细胞的灭菌、吞噬功能降低，因此机体不能及时清除病原微生物，修复受损的组织。
4．机体蛋白糖基化： 糖尿病状态机体蛋白糖基化，最终形成晚期糖基化终末产物(AGEs)，刺激吞噬细胞释放肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6等炎症因子[10]，研究表明其均可以激发骨吸收、抑制骨合成，其中TNF-α可以刺激产生前列腺素和蛋白酶，其在牙周病组织破坏中起作用；IL-1β还可以引起组织结缔组织降解，影响骨性愈合；IL-6不仅可以刺激TNF-α生成而且可以促进AGEs受体(RAGE)活化[11]，使得上述效应进一步增强。
5．炎性细胞因子： 糖尿病患者合并牙周病时会产生大量炎症介质如TNF-α、IL-6，其中TNF-α会进一步加重胰岛素抵抗[12]，引起高胰岛素血症；IL-6可以促进TNF-α生成和刺激产生急性期反应物[C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原]，研究发现糖尿病牙周病严重程度与炎性反应物CRP水平呈正相关，糖尿病牙周病患者CRP增高[13]，糖代谢控制不良，其结果将进一步导致糖尿病牙周病的加重从而进一步加重糖尿病患者的病情。文献显示：糖尿病牙周病与小血管基底膜增厚[14]、胶原代谢紊乱[15]、遗传学[16]等也有紧密的关系。
三、糖尿病牙周病的危害 糖尿病是高致死率、高致残率的慢性疾病，糖尿病合并大血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症众所周知，且临床上受到足够的重视，但是医生及患者对糖尿病牙周病不够重视，较容易被临床忽视。
从图1可以看出糖尿病和牙周病有明显的相关性，糖尿病患者有更易感染牙周病的风险，而牙周病又是血糖控制不佳的危险因素[17]。糖尿病合并牙周病时，细菌及其产生的毒性物质进入机体，可诱发呼吸系统、消化系统、心血管系统[18]疾病，且增加患者罹患癌症的风险[19]，并且牙周病会增加患者糖尿病合并症的发生[20]。
四、糖尿病牙周病的防治 文献显示：牙周病的治疗和血糖控制明显相关[21,22]，牙周病的治疗有益于血糖的控制[23]，积极治疗牙周病可以更好地控制血糖，所以，在临床上我们不仅应该关心患者的血糖，同时应该关心患者的口腔问题。
糖尿病牙周病的预防与治疗应该从两个方面入手，临床医生应该对患者进行口腔健康宣教，对糖尿病牙周病应该做到早期预防、早期诊断、早期治疗，研究表明，非手术牙周治疗对血糖控制更佳，故优先选用非手术治疗[24]。
糖尿病牙周病的预防：注意血糖监测，良好的控制血糖及HbA1c，重视口腔卫生，早晚正确刷牙，餐后彻底漱口，糖尿病患者应3~6个月做口腔保健一次，清除牙菌斑、牙结石，修复缺牙；青中年患者如果牙周病长期不愈合应该排查有无糖尿病。
糖尿病牙周病的治疗：进行牙周基础治疗，消除牙菌斑及牙结石，需要进行龈下机械清创或牙周手术的需要综合评估患者的身体情况，确定是否预防性给予抗生素或采取其他措施防止菌血症造成全身感染。糖尿病患者存在胶原代谢障碍，四环素类药物有抗生素以及抑制胶原酶、基质溶解素及其他基质金属蛋白酶活性的作用，减少骨吸收，所以四环素类与机械清创联合治疗适用于糖尿病牙周病的联合治疗，因为糖尿病患者肾脏功能已受损，四环素类中多西环素抗胶原酶活性强，且不经过肾脏代谢，故更适用于糖尿病患者。
五、小结 综上所述，糖尿病与牙周病两者的关系并未彻底明确，但两者有着紧密的联系，糖尿病患者有着更易患牙周病的病理基础，同时牙周病可以加重患者的胰岛素抵抗，使血糖控制进一步的恶化，未来我们需要进一步研究清楚二者的关系。糖尿病给患者带来的不仅是身体负担而且还有经济负担，临床上，医生需要在关注患者血糖的同时注重患者的口腔疾病，并对患者进行糖尿病牙周病相关的健康宣教。
文献备索
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