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作者：李伟 龚涛 单位：北神经内科 本文刊于:中华全科医师杂志, 2016,15(8): 583-585
跌倒的发生严重威胁到老年人的健康甚至生命，应充分认识到老年人跌倒的危害性。通过阐述老年人跌倒风险的评估和筛查手段，帮助临床医生从庞大的老年人群体中快速识别出高风险人群，进而针对具体的危险因素采用多重预防策略，以达到预防跌倒发生的目的。
跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，可以分为以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒[1]。老年人由于生理机能减退及常常合并各种慢性疾病，身体平衡能力明显下降，发生跌倒的风险较高。跌倒的发生率随年龄的增长而增加，65岁以上老年人每年有30%发生跌倒，80岁以上老年人跌倒率高达50%，其中有一半以上的老年人多次发生跌倒[2,3]。老年人跌倒后容易导致外伤，轻者出现软组织损伤，重者发生骨折，甚至危及生命。在我国，跌倒是65岁以上老年人首位伤害死因。此外，跌倒还会带来焦虑、恐惧等心理问题，严重影响患者的日常生活能力[4]，给家庭和社会带来了巨大的负担。目前，我国已进入急速老龄化阶段，老年人口占比快速提升，老年人跌倒已成为我们面临的重要的公共卫生问题。老年人跌倒重在预防，采取合理的干预措施，能有效减少老年人跌倒的发生，而预防的第一步是评估跌倒风险、识别高风险人群。本文将对老年人跌倒的风险评估和预防策略进行讨论。
一、老年人跌倒的风险评估 老年人发生跌倒与多种危险因素有关，既有年龄相关的生理性变化，也可能有一种或多种病理性因素，还包括环境因素[5]。总之，老年人跌倒是多种因素相互作用的结果。所以，对老年人进行跌倒风险评估时应综合且全面，主要包含以下几方面内容：
1．病史： 近期跌倒及步态或平衡障碍是今后发生跌倒最有力的预测因子[6]，所以首先应询问患者'在过去的1年里，有没有发生过跌倒''有没有走路不稳'，对发生跌倒者，还应仔细询问其跌倒细节，包括当时的症状、有无外伤、有无意识丧失及周围环境等[7]；其次，要了解病史中有无增加跌倒危险的疾病，如认知功能减退、帕金森病、尿失禁、骨关节炎及骨质疏松等；另外，患者的用药情况非常重要，老年人常常同时服用多种药物，很多药物与跌倒有关，而多种药物之间的相互作用更增加了其风险。研究发现，同时使用4种或更多药物时，跌倒风险显著增加。目前已知可以显著增加跌倒风险的药物有5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药、苯二氮 类药、抗癫痫药以及Ⅰa类抗心律失常药物[8,9,10]。
2．体格检查： ①一般检查：主要是心脏检查，除了一般的心率、心律及心脏杂音检查以外，还应重点测量卧立位血压。量卧立位血压时应同时记录血压和心率，首先患者需平躺5 min以上，然后体位改为立位或坐位，体位改变后立即测量血压和心率、2 min后再次进行测量，收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)或者≥20%，提示有体位性低血压[11]。对怀疑颈动脉窦综合征的患者，可行颈动脉窦刺激试验。其他一般检查还有视力、听力、关节活动范围、足部形态及鞋子的检查等。②神经系统检查：首先评估患者的认知功能和精神状态；然后着重检查患者的运动系统功能，包括四肢肌张力、肌力、腱反射及共济运动，观察患者的步态及平衡有无异常；最后还要检查深、浅感觉有无障碍。
3．实验室检查： 对所有存在跌倒风险的老年人均应完善全血细胞计数、电解质、尿素氮、肌酐、血糖、维生素B12水平及甲状腺功能的检查。上述检查有助于发现是否存在贫血、电解质紊乱等与跌倒有关的因素。跌倒合并头部外伤或怀疑神经系统疾病时，需完成头部CT或MRI检查；考虑癫痫发作的患者，应行脑电图检查；病史和体格检查提示心脏病变，如心悸、心绞痛或有心脏杂音时，应进行动态心电图或超声心动图等检查。
4．跌倒风险评估量表： 为了提高跌倒风险评估的敏感性、特异性及标准化程度，研究者设计了很多量表工具，常用的有以下几种：①计时起立步行测验(Timed Up and Go Test，TUGT)：受试者听口令从扶手椅上起立，向前行走3 m，然后转身180°，走回座椅处坐下[12]。观察其姿势、步态、步距和肢体摆动，记录从下口令到坐回椅子之间的时间。完成时间≥12s提示高跌倒风险。②单腿平衡测验(One-Legged Stance Test)：受试者分别在睁眼和闭眼时单腿站立并保持平衡，站立时间≤5s提示平衡障碍[13]。③morse跌倒评估量表(Morse Fall Scale，MFS)：包括6个条目：跌倒史、2个及以上疾病诊断、活动辅助器具的使用、静脉输液、步态及心理状态，总分>45分为跌倒高危人群[14]。④托马斯跌倒风险评估量表(STRATIFY)：包含5个条目：跌倒史、是否存在烦躁不安、视力障碍、尿失禁或尿频、活动情况，总分≥2分表明跌倒高风险[15]。⑤HendrichⅡ跌倒风险评估模型(HendrichⅡFall Risk Model，HFRM)：包含8个条目：意识状态、抑郁、大小便排泄的改变、头晕或眩晕、性别、使用抗癫痫药物、使用镇静药物及起立行走能力，总分≥2分为跌倒高风险[16]。TUGT和单腿平衡试验简单易行，适用于门诊和社区跌倒高风险老年人的筛查；而MFS、STRATIFY和HFRM则更适用于评估住院患者。
二、老年人跌倒的预防策略 老年人一旦跌倒，往往产生非常严重的后果，所以减少老年人跌倒的重点在于预防跌倒的发生。通过采取合理的预防策略，能够有效地减少老年人跌倒的发生。由于老年人跌倒是多种因素相互作用的结果，应该采取针对多种危险因素的多重预防策略。
1．锻炼： 规律的锻炼能够增加肌肉力量、提高身体的柔韧性和平衡能力、改善深感觉及共济运动、减少反应时间，从而减少跌倒的发生[17]。此外，锻炼还能显著降低跌倒后骨折的发生率[18,19]。合适的锻炼内容、强度和时间因人而异，应根据具体情况个体化制定锻炼计划。目前认为，在各种运动类型中，负重运动具有很好的预防跌倒作用，包括散步、爬楼梯等[20]。我国传统的太极拳运动，兼具力量和平衡能力的训练，具有十分显著的预防跌倒的作用[21]。
2．合理用药： 如前所述，很多药物与跌倒发生有关，尤其是抗精神病药物。另外，同时使用多种药物也能明显增加跌倒风险。所以，在详细了解患者的用药情况以后，在病情许可的情况下，应尽量停用与跌倒发生有关的药物，同时减少用药种类。对不能停用的药物，则应逐渐减至最低有效剂量，在维持疗效的同时，将不良反应降至最低。
3．改善居家环境： 对老年人的居家环境进行评估，发现和纠正其中的跌倒危险因素，从而减少跌倒的发生[22]。室内家具摆放位置应合理，保持地面平坦没有障碍物；在楼梯、卫生间安装扶手，浴室应使用防滑垫；室内照明应柔和、明亮，避免眩光；老年人夜尿次数增多，可以安装夜间灯，以减少夜间起床时发生跌倒的几率；鞋具要合脚，鞋底和地面接触面积要大，避免穿拖鞋。
4．其他： ①健康宣教：向老年人及其家属宣讲老年人跌倒的危害、危险因素的识别和纠正以及跌倒发生后的应对措施，以预防跌倒的发生和减少跌倒带来的伤害；②矫正视力：如白内障患者，应尽早手术，术后视力改善能减少跌倒的发生[23]；③治疗体位性低血压；④补充钙和维生素D，不仅能增加骨密度，其中的维生素D还能改善肌肉功能[24]；⑤有适应证的患者，应及时放置心脏起搏器；⑥使用助步器等辅助医疗器械。
随着中国老年人口的快速增加，老年人跌倒已经成为我们经常面临的问题。跌倒的发生严重威胁到老年人的健康甚至生命，也为家庭和社会带来了十分沉重的负担。我们应充分认识到老年人跌倒的危害性，掌握老年人跌倒风险的评估和筛查手段，从巨大的老年人群体中快速识别出高风险人群。从而在高风险人群中，针对具体的危险因素采用多重因素预防策略，以达到预防跌倒发生的目的。
参考文献（略）
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