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2014 年第 64 题内科学 A 型题 慢性肺源性心脏病心力衰竭最重要的治疗是 A. 利尿药 B. 血管扩张药 C. 控制感染、改善呼吸功能 D. 正性肌力药 题目解析 慢性肺源性心脏病的心力衰竭是由呼吸系统感染而诱发的，因此控制感染、改善呼吸功能是治疗的关键。 对于呼吸系统疾病的治疗，改善呼吸功能是关键；许多呼吸系统疾病急性加重的主要原因多是感染，因此控制感染避免急性加重也是关键。 本题答案 C 考点讲解 【2016年大纲 内科学（四）呼吸系统疾病2. 慢性肺源性心脏病的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和防治原则】 音频讲解请点击这里哦 1. 概念 肺心病是因慢性肺疾病（如 COPD）、胸廓病变（如严重脊柱侧弯）、肺血管病变（如肺动脉血栓栓塞）引起肺循环阻力增加，出现肺动脉高压，导致右心室肥厚、右心腔扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。 2. 病因 慢性肺疾病是导致肺心病的主要原因，例如 COPD、硅肺、慢纤空、肺间质纤维化等，其中 COPD 是导致肺心病最常见的病因。 3. 病理变化 肺循环阻力增加的病理变化有：肺泡间隔毛细血管数量减少、无肌型细动脉肌化、肌型小动脉中膜增厚、小动脉炎、小动脉纤维增生、小动脉内血栓形成、缺氧导致的血管痉挛和重构（功能和解剖因素）。 4. 发病机制 肺动脉高压是肺心病发病的关键环节。形成肺动脉高压的因素有肺血管收缩（缺氧、酸中毒等引起），肺血管解剖因素改变及血液黏稠度增加、血容量增加等。 5. 心脏改变 肺动脉高压后首先引起右心室向心性肥大，通常以肺动脉瓣下 2 cm处右心室前壁肌层厚度 > 5 mm 作为诊断肺心病的病理标准。 2. 临床表现 肺心病的临床表现分为代偿期、失代偿期，两期肺、心功能的表现为： ① 代偿期和失代偿期均有的表现 COPD 的表现、P2 亢进、颈静脉怒张、剑突下心脏收缩期搏动、三尖瓣区收缩期杂音。 ② 仅失代偿期才有的表现 三尖瓣区舒张期杂音、肝颈静脉回流征阳性、腹水、下肢水肿、肝大有压痛、舒张期奔马律。 3. 肺心病的辅助检查 ① X 线 a. 右下肺动脉干扩张：横径 ≥ 15 mm、血管横径 / 气管横径 ≥ 1.07。 b. 肺动脉段明显突出：高度 ≥ 3 mm。 c. 中央动脉扩张，外周血管纤细的「残根征」。 ② 心电图 a. 电轴右偏、心脏重度顺钟向转位（可有负性心尖搏动）。 b. RV1 + SV5 ≥ 1.05 mv。 c. V1～V3 导联可出现酷似陈旧心梗的 QS 波。 d. 可有肺型 P 波（高尖 P 波 ≥ 0.25 mv）、可有右束支传导阻滞及低电压（提示右心房扩大）。 注意：肺心病患者有右心室肥厚，因此会出现右心室肥厚的心电图改变，但若没有发展为右心房扩大，则不会有右心房扩大的心电图改变（例如肺型 P 波、右束支传导阻滞及低电压）。 4. 肺心病的治疗 ① 控制感染、改善呼吸功能是急性加重期的治疗关键。 ② 选用作用轻、剂量小的利尿剂，否则易导致低钾低氯性碱中毒。 ③ 选用作用快、排泄快、剂量小（常用剂量的 1/2～2/3）的洋地黄，心率的快慢不能作为疗效的指征。 ④ 洋地黄用药指征 感染已控制、呼吸功能已改善、利尿剂无效者；右心衰明显且无感染者；急性左心衰合并室上性快速型心律失常者。 思考题 肺心病患者使用洋地黄的指征是什么？ |
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