扑朔迷离：腰椎间盘突出与细菌感染有关吗？

其在第一篇文章 ^[1] 中指出：在对腰椎间盘突出症患者的椎间盘髓核组织进行的培养中，痤疮丙酸杆菌（皮肤常驻菌群，厌氧）的阳性率高达 40%，而且在厌氧菌培养阳性的椎间盘的相邻椎体中，术后 80% 出现了腰椎终板的 Modic I 型改变（图 1）。

他们在第二项研究中 ^[2] 针对有 Modic I 型改变的慢性下腰痛患者进行抗菌药物（阿莫西林-克拉维酸）或安慰剂治疗，结果发现抗菌药治疗的疗效明显优于安慰剂组。

图 1 Modic I 型改变，MRI T1 加权像上呈低信号，T2 加权像上呈高信号（图片引自Modic changes following lumbar disc herniation.Eur Spine J. 2007 Jul;16(7):977-82. ）

该两篇文章一经发表，便引起了学界和媒体的广泛关注，目前 Pubmed 上可检索到的关于这两篇文章的评论就多达 16 项。

有人将其研究发现与当年在胃溃疡中发现幽门螺杆菌相比，而也有人对其研究结果提出了很多质疑，更有甚者对作者进行了人肉搜索，并指出其研究可能存在潜在的「conflict of interests」。一时间争议四起，该领域的研究热度也瞬间飙升。

其实 Albert 并不是第一个提出该理论的人，早在 2001 年 Stirling 等 ^[3] 就在 The Lancet 上发表文章报道了腰椎间盘退变合并痤疮丙酸杆菌感染的发现。他们对 36 例严重坐骨神经痛病人的椎间盘组织进行长时间的培养，结果 19 例检测细菌阳性，其中 16 例为痤疮丙酸杆菌。

但是随后数位学者重复实验的结论并不一致，部分学者认为阳性的培养结果来自取材或培养过程中的污染。这让学者们对此领域研究的热情很快冷却了下去，直到 Albert 的两篇文章问世。

支持感染学说的观点

退变椎间盘感染学说认为：痤疮丙酸杆菌作为皮肤和口腔的常驻菌群，刷牙等活动可造成痤疮丙酸杆菌入血，形成痤疮丙酸杆菌菌血症；人椎间盘正常情况下是没有血供的，但当椎间盘退变，出现纤维环破裂时，局部可形成新生的毛细血管，成为痤疮丙酸杆菌进入退变椎间盘的入口。

近期国内学者的一项研究 ^[4] 表明：腰椎间盘突出伴纤维环撕裂的患者，标本中痤疮丙酸杆菌检出率明显高于未撕裂者；痤疮丙酸杆菌进入椎间盘髓核后，盘内的缺氧环境适合痤疮丙酸杆菌的定植和生长。

而 Albert 的研究 ^[2] 中，使用抗生素治疗的有效性为椎间盘感染学说提供了又一有力的证据。

反对感染学说的观点

污染是椎间盘感染学说最大的质疑，2007 年 Carricajo 等 ^[5] 在研究中指出：不仅椎间盘组织中可培养出痤疮丙酸杆菌，患者的肌肉组织、黄韧带、甚至手术室空气等都可培养出痤疮丙酸杆菌。

而 2014 年 JBJS 上一项研究 ^[6]指出：进行常规的手术消毒后，背部皮肤穿刺培养可检出 70% 的痤疮丙酸杆菌阳性率，作者们认为存在于真皮组织的痤疮丙酸杆菌无法通过常规的手术消毒而清除掉。

感染学说的另一大质疑就是部分学者培养阴性的结论，近期有学者通过采用污染相对更少的前路手术，对 379 例椎间盘样本（303 合并有 Modic I 型改变）进行培养，结果仅有 2 例培养出痤疮丙酸杆菌，3 例培养出其他细菌，考虑为污染所致 ^[7]。

总结

虽然退变椎间盘合并感染的假说已提出多年，但是该学说目前仍处于饱受争议的阶段，在没有更有力的证据出现之前，多数学者暂不建议对下腰痛患者采取抗菌药物治疗。未来的研究应重点关注如何采取合适的对照和控制污染。

编辑 | 刘芳

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主要参考文献

1. Albert HB, Lambert P, Rollason J, et al. Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae? European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2013;22:690-696.

2. Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, Manniche C. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2013;22:697-707.

3. Stirling A, Worthington T, Rafiq M, Lambert PA, Elliott TS. Association between sciatica and Propionibacterium acnes. Lancet (London, England). 2001;357:2024-2025.

4. Zhou Z, Chen Z, Zheng Y, et al. Relationship between annular tear and presence of Propionibacterium acnes in lumbar intervertebral disc. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2015;24:2496-2502.

5. Carricajo A, Nuti C, Aubert E, et al. Propionibacterium acnes contamination in lumbar disc surgery. The Journal of hospital infection. 2007;66:275-277.

6. Lee MJ, Pottinger PS, Butler-Wu S, Bumgarner RE, Russ SM, Matsen FA, 3rd. Propionibacterium persists in the skin despite standard surgical preparation. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2014;96:1447-1450.

7. Rigal J, Thelen T, Byrne F, et al. Prospective study using anterior approach did not show association between Modic 1 changes and low grade infection in lumbar spine. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2016;25:1000-1005.