1、什么是蛋白尿？ 由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，正常人尿液中仅含有微量蛋白尿（日排出量小于150mg），若尿蛋白定性检查阳性和（或）尿定量检查超150mg/24h，称蛋白尿。若超过3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。 2、为什么会发生蛋白尿？ 肾小球滤过膜损伤或通透性增加； 肾小管重吸收减少； 蛋白溢出增多； 肾小管和尿路细胞的排泄增多； 肾组织破坏； 体位和运动的影响。 3、什么原因导致蛋白尿的发生？ 暂时性蛋白尿: 见于运动、发热或脱水。 体位性蛋白尿: 分为暂时性或持续性。 持续性良性蛋白尿。 原发和继发性肾小球肾炎: 如急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。 原发性肾小管间质疾病: 如肾发育不良、急性间质性肾炎等。 4、如何判断生理性蛋白尿和病理性蛋白尿？ 生理性蛋白尿 功能性蛋白尿 一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。 体位性蛋白尿 一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。 运动后蛋白尿 正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。 病理性蛋白尿 指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、水肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。 肾小球性蛋白尿 是临床最常见的类型，见于多种原发或继发性肾小球肾炎。是由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后滤过膜孔径增大、断裂和（或）静电屏障作用减弱，血浆蛋白质特别是血清蛋白滤出，超出近端肾小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若肾小球损害较重，球蛋白及其他大相对分子质量蛋白滤出也可增加。此类蛋白尿的特点是：①蛋白量常较大，排出范围1～30g/d；②其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。尿蛋白分为2类：①选择性蛋白尿：以4～9万相对分子质量中等的清蛋白为主，可伴相对分子质量近似的蛋白如抗凝血酶、转铁蛋白、糖蛋白等和少量小相对分子质量β2-M、Fc片段等。无相对分子质量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超过3.5g/24h。②非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有严重断裂和损伤。尿蛋白以相对分子质量较大和中等的蛋白质同时存在为主，如IgM、IgG和补体C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非选择性蛋白尿是一种持续性蛋白尿，有发展为肾衰的危险，常提示预后较差。 肾小管性蛋白尿 见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。是由于肾小管在受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，因重吸收能力降低或抑制，而出现的以相对分子质量较小的蛋白为主的蛋白尿。此类蛋白尿的特点为：尿蛋白总量通常较少，一般＜1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。 溢出性蛋白尿 见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿。此类蛋白尿早期并无肾脏本身病变。此类蛋白尿的特点：①有引起异常血浆蛋白血症的原发病；②尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；③早期肾小球功能正常。 组织性蛋白尿 指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。 混合性蛋白尿 肾脏病变同时或相继累及肾小球和肾小管时而产生的蛋白尿。兼具两种蛋白尿特点，但各组分所占比例因病变损害部位不同而不一致，也可因肾小球或肾小管受损害程度的不同而有所差异。 5、什么情况会发生假性蛋白尿？ 尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性； 尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别； 尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。此情况，病人有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等； 淋巴尿，含蛋白较少，不一定呈乳糜状； 有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。 6、如何确定蛋白尿的程度？ (±)： 表示尿蛋白在 0.1g～0.2g/L； (+)： 表示尿蛋白在 0.2g～1.0g/L； (++)： 表示尿蛋白在 1.0g～2.0g/L； (+++)： 表示尿蛋白在 2.0g～4.0g/L； (++++)： 表示尿蛋白在 >4.0g/L。 7、蛋白尿定量及病因推断？ 肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿。当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变。 ü 如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、磷脂和脂蛋白增高——见于肾病综合征 ü 如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等——多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等 ü 如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌----见于肾盂肾炎 ü 如伴有高尿酸血症——见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏 ü 如应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿——考虑为药物性肾损害 ü 如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史——考虑为遗传性肾炎。
来源：医学之声、郑大一附院肾脏内一科 |
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