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胰腺癌的外科治疗，遭遇瓶颈但仍应冷静面对 大会伊始，金钢教授即指出，当前胰腺癌仍是严重威胁我国人群的恶性肿瘤。通过近30年美国、日本和中国的胰腺癌5年总生存（OS）率的对比数据中显示，我国胰腺癌长期生存一直处于4%左右，并未得到显著地提高。胰腺癌死亡率与患病率的比值为0.85，也远高于美国、日本等发达国家。 具体看胰腺癌外科治疗现状，R0 切除一直是外科手术的目标，但手术难度大，当前全球范围的大部分R0切除实际为R1 切除[Ann Surg Oncol2008, 15(6):1651]，真正的R0切除率不足30%，患者复发率高达80%。其中，术后局部复发和肝转移较其他转移方式预后更差。因此，如何有效提高R0 切除率、如何确定R0标准切除范围都是胰腺癌外科治疗中亟需面对的焦点问题。 一项德国研究显示，对于接受根治性手术切除的患者，术中进行再切除，可以提高R0切除率，有利于患者长期生存。另一方面，对手术切除范围的确定展开多项研究探索，结果显示，接受扩大切除术（EPD）的患者，围手术期死亡率高，OS反而低于接受标准切除术（SPD）的患者，EPD存在一定争议。 我们不禁要问：胰腺癌手术治疗的地位是否在下降？答案是否定的，美国康斯坦丁尼德斯（Konstantinidis）教授的研究证实，即便是R1切除与局部晚期不可切除的患者预后也是有显著差异的（P<> 辅助化疗——延长胰腺癌患者生存的有力武器 辅助治疗在胰腺癌治疗中的地位与推荐 王理伟教授在会议报告中首先对当前全球胰腺癌术后辅助治疗模式进行分析阐述。其中，美国辅助化疗或辅助化放疗都是标准治疗；而欧洲辅助化放疗缺乏有力证据，未广泛应用，仅用于R1切除或局部晚期患者。总之，胰腺癌的辅助放疗价值仍存争议。 辅助化疗地位明确，提高胰腺癌患者生存 除了外科治疗的不断努力之外，药物治疗也是胰腺癌必不可少的治疗手段。发表于《柳叶刀肿瘤学》杂志的一篇荟萃分析纳入了9项胰腺癌辅助治疗的临床研究，证实辅助化疗可显著降低1/3的死亡风险。此外，一项北美的回顾性研究显示，胰腺癌患者长期预后的改善得益于围术期死亡率降低及辅助化疗率的增加。另一项美国霍普金斯医院的回顾性研究证实，R0 切除和辅助化疗均可提高患者的无复发生存（RFS）期，减少复发改善预后。综上，辅助化疗或为提高胰腺癌长期生存的又一有效手段。 国内外指南对辅助化疗的一致推荐，我国胰腺癌辅助治疗进入指南时代 当前，国内外指南包括中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《胰腺癌诊治指南（2014）》、中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专业委员会制定的《胰腺癌综合诊治中国专家共识（2014）》以及日本胰腺学会（JPS）制定的《日本胰腺癌诊疗指南（2013年版的修订版）》、《美国国家癌症综合网络（NCCN）》胰腺癌指南中均推荐，胰腺癌术后给予辅助化疗治疗（1A）。其中《胰腺癌综合诊治中国专家共识（2014）》中制定了详尽的胰腺癌多学科综合诊治流程，为我国胰腺癌辅助治疗的规范化进程提供理论基础和指导。 立足实践，看亚洲患者辅助治疗方案的选择 胰腺癌辅助化疗再添新证据 今年6月，《柳叶刀》（Lancet） 杂志发表了JASPAC01研究5年结果，该研究是目前唯一一项亚洲人群胰腺癌辅助化疗的开放、随机、非劣效Ⅲ期临床研究。旨在评估S-1作为胰腺癌术后辅助化疗在生存期及生活质量方面是否非劣效于吉西他滨。结果显示，入组的385例胰腺癌患者中，不仅达到了非劣效性，同时也达到了优效性终点（P＜0.0001）。与吉西他滨相比，中位OS期显著延长（图1，46.5个月对25.5个月），风险比（HR）为0.57，即患者死亡风险降低43%。无进展生存（PFS）期也显著延长（图2，22.9个月对11.3个月），HR为0.60，即复发风险降低40%，其中，预后较差的局部复发和肝转移的风险也显著降低。 JASPAC01试验证实，胰腺癌切除术后接受S-1辅助化疗可显著提高患者生存，是胰腺癌术后辅助化疗的新选择。同时，S-1治疗耐受性良好，有助于患者生活质量的改善。 亚洲人群高质量的研究具有指导我国临床实践的价值 JASPAC01研究获得良好结果的同时，我们也看到纳入的全部患者均完成了试验方案，全分析集（FAS）与符合方案分析集（PP）相同，均为377例患者，研究质量同样经得起推敲。JASPAC01研究中吉西他滨治疗组的数据与既往基于胰腺癌根治术患者术后辅助治疗III期研究CONKO 001，RTOG 97-04，ESPAC 3 以及最新发表的ESPAC 4的数据相当，OS在22.8-25.5个月。值得关注的是，这几大里程碑意义的III期研究中R0切除亚组5-氟尿嘧啶（5-FU）从bolus给药法到双药联合（GEMCAP）再到新一代含二氢嘧啶脱氢酶（DPD）抑制剂类口服氟尿嘧啶药物S-1，OS 显著提升（19.9月→19.5月→40个月以上），而GEM组OS一直保持在20几个月，没有突破。JASPAC01研究入组全部为日本患者，更有指导亚洲患者临床实践的价值。 解析研究结果，探究S-1获得优效的原因 研究主要研究者Uesaka教授分析认为，①药物有效率高。2013年《临床肿瘤学杂志》（JCO）发表的GEST研究中已经证实S-1与吉西他滨相比有更高的有效率（21%对13%）；②持续给药。氟尿嘧啶类药物S-1作为时间依赖性药物，用药方案为连续口服28天；③耐受性好。在GEST研究中中位相对给药剂量为96.1% ， 在JASPAC01研究中为98%。④S-1 独特的作用机制。S-1在胃癌以及肺癌中有显著优于传统5-FU的疗效，源于胃癌、肺癌属于二氢嘧啶脱氢酶（DPD）高表达癌种，而大样本研究表明，高达87.1%的胰腺癌是DPD高表达[Int J Mol Med 2008, 22(6):709]，因此S-1对胰腺癌有特殊疗效。 强有力的循证证据使得S-1成为亚洲指南推荐的辅助化疗新标准 基于多项循证证据，《胰腺癌综合诊治中国专家共识( 2014）》以及《日本胰腺癌诊疗指南（2013年版的修订版）》一致推荐S-1单药持续治疗6个月为术后辅助化疗首选（A级）。 MDT模式助力胰腺癌诊疗 自1983年美国国家癌症中心首先开展多学科治疗胰腺癌以来，以多个学科合作诊疗为主体，以个体化治疗为原则，以多种治疗手段为方法，以最大程度临床受益为目的的MDT必将成为进一步提高胰腺癌预后的有效治疗模式。 有研究表明，通过MDT 的实施，能够修正胰腺癌错误的病理分期，给予患者最合适的初始治疗方案，制定真正符合患者实际情况的个体化治疗策略，使患者获得最佳的治疗，并最终提高胰腺癌患者的长期生存。 总结 本次全国胰腺疾病学术研讨会提倡以胰腺疾病为中心进行多学科综合诊疗（MDT），特邀全国数十位国内顶级专家及团队开展大会报告，让消化内科、肿瘤内科、放射介入、重症医学、病理科等相关专家面对面进行多学科研讨。会议较好延续了大会胰腺癌多学科综合治疗这一主题，进一步探讨了我国胰腺癌的有效治理模式。强有力的亚洲人群研究证据JASPAC01的出现，奠定了S-1在胰腺癌亚洲患者辅助治疗中的地位，显著改善患者生存，为治疗手段并不多的胰腺癌提供了新的治疗选择，是时候明确及优化我国胰腺癌辅助治疗的策略，更好地为胰腺癌患者造福！（柏杨） |
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