|
近年来，有学者提出系统性红斑狼疮达标治疗策略（T2T/SLE）并成为热点。那么，T2T/SLE应达到什么样的目标？ 讲课专家：刘泽星（CS Lau）教授 报道作者：香港大学深圳医院风湿免疫科黄进贤 审校：香港大学深圳医院风湿免疫科余金泉 来源：医学界风湿免疫频道 在刚刚结束的2016年粤港京风湿免疫论坛暨第四届港大风湿论坛上，我们听到了来自香港专家们的声音。 香港医学及卫生教育研究所总监、香港大学李嘉诚医学院教学副院长、香港医学专科学院副主席、香港风湿病基金会的创办主席、前亚太风湿病联盟(APLAR)主席(2006年-2008年)、香港大学深圳医院风湿免疫科顾问医师刘泽星（CS Lau）教授给大家带来了题为《系统红斑狼疮的治疗目标--怎样的目标？》的精彩报告。 在奥运赛事的赛场上，竞赛的目标就是争分夺秒到达终点。同样地，内科治疗就是与时间赛跑，通过对大量患者预后情况的数据分析，来了解如何针对性治疗，如何有效阻止病情的进展，并提前预估病情可能导致的不良预后。 如同治疗心血管疾病的目标是控制血压和血脂到理想值，又如治疗类风湿关节炎的目标是通过DAS28或SDAI评估，使疾病缓解或维持在低疾病活动度，定期调整治疗方案。那么，系统性红斑狼疮（SLE）的治疗目标又是什么呢？ 细数SLE的8项不良因素 在引入SLE达标治疗这一新概念之前，让我们先了解SLE的不良预后包括哪些？ （点击可查阅大图） 2013年发表在Nat Rev Rheumatol上的综述回顾了包括欧美、加拿大、南韩和中国香港在内的多个国家关于SLE系统损害和生存率的情况。研究的总例数接近两万人，随访长达20年。研究表明，以下8种因素均对SLE的生存率和死亡率有着直接不良影响。 ①男性； ②发病年龄较大； ③疾病活动； ④心、肺、肾、中枢神经系统及血液系统等损害； ⑤继发性抗磷脂综合征（APS）； ⑥合并感染； ⑦非霍奇金淋巴瘤； ⑧激素和免疫抑制剂的使用。 SLE的生存率和治疗有关吗？ 如下图可见，在过去的50年里，疾病的5年和10年生存率显著提高。那么，这和治疗的成功和失败到底有着怎样的内在联系呢？ （点击可查阅大图） 来自英国的一项研究表明，低BILAG评分患者生存率高于高BILAG评分患者。这提示，通过有效治疗控制疾病活动可以改善预后。 （点击可查阅大图） 而另一项根据SLICC指数分组的研究则表明早期（头1年）的损害对预后不良的影响，SLICC指数>0者生存率较低。 （点击可查阅大图） 此外，随着病程的延长，有肾损害的患者整体生存率低于同期的无肾损害患者。 显而易见，狼疮患者的预后情况与不同患者的治疗密切相关。那么，狼疮的治疗有无准则？治疗是一概而论的吗？ 何为SLE的达标治疗？ 基于上述研究数据与理念，SLE的达标治疗推荐包括以下内容。 SLE治疗的总体原则： 1.应由治疗决策医生和患者共同决定； 2.应以控制疾病活动度、使并发症和药物毒性最小化、达到长期存活、阻止器官损害及优化生活质量为目标； 3.SLE管理应全面理解疾病的症状体征，因此治疗需要多学科合作； 4.患者需要长期规律检测随访和/或调整治疗方案。 SLE达标治疗推荐： 1.治疗目标即缓解病情，如果不能缓解，也要尽可能控制疾病活动度达到较低水平； 2.预防复发是一种可实现的治疗目标； 3.对于临床无症状患者，仅有稳定或持续血清学活动并不能作为升级治疗的依据； 4.阻止疾病损害的进展是主要的治疗目标； 5.除了控制疾病活动度和阻止损害进展，还应控制对患者有负面影响的健康相关生活质量因素，如疲劳、疼痛和抑郁； 6.强烈建议肾脏累及的SLE患者应早期诊治； 7.对于狼疮性肾炎患者，在诱导治疗后，建议至少应用3年免疫抑制剂治疗。 如何进行SLE达标评估？ 基于SLE的多种系统损害，近20多年来陆续有不同的疾病活动度评分体系、SLE应答指数以及特异性的生活质量评估工具，可谓纷繁复杂。 那么，临床上是否需要能够更好地区分高疾病活动度和并发症风险患者的评估工具呢？ 为此，亚太地区狼疮合作组定义了低狼疮疾病活动状态（Low Lupus Disease Activity State,LLDAS）这一概念，即可持续的与不良预后可能性低相关的状态。 （点击可查阅大图） 专家组通过共识和文献复习，以及调查和组内讨论最终确定了LLDAS的5个核心参数： 1.SLEDAI-2K≤4，没有重要器官系统（肾、CNS、心肺、血管炎、发热）活动，没有溶血性贫血或胃肠活动 2.与既往评估比较，无狼疮疾病活动的新特征 3.SELENA-SLEADAI患者整体评估PGA≤1 4.目前泼尼松龙（或相当）剂量≤7.5mg/d 5.免疫抑制药物和已批准的生物制剂（研究中药物除外）的标准维持剂量耐受良好 对于达不到LLDAS的患者，通常既往校正的平均SLEDAI更高、接受更高日剂量的糖皮质激素治疗、接受抗疟药治疗可能性较小、MMF治疗可能性较大并有狼疮肾炎反复发作。 刘泽星教授的精彩报告让作为风湿科医生的我们受益颇深。随着对疾病的不断学习与探索，对疾病病理理解日益深入以及对预后评估的宽泛认识，我们已离医学治疗的目标越来越近。相信，终有一日，我们能够无惧狼疮！ 编者按：据悉，在刘泽星教授指导下，香港大学深圳医院自2015年11月起开设狼疮专病门诊，由本频道专栏作者余金泉医生主诊，以达标治疗为目标，旨在用最新的证据和长期个体化治疗方案帮助更多的SLE患者。 |
|
|
