|
临床医学是一门应用性质的科学技术，它的基础在实践。有关临床医学研究的课题一般来自临床，其研究成果必须回到临床，服务于临床。脱离临床、游离于临床之外的医学论文和著作是没有多大意义的。临床医生的成长，也必须深深扎根于临床实践。 好医生成功的秘诀，在于将一般诊疗规范个体化，在于根据病人的年龄、性别、生活习惯、生活方式、病史、症状等诸多方面的不同特征对症下药。没有这种个体化，任何诊疗规范都是难以获得成功的。实现诊疗个体化的途径在哪儿？只能是来自对病人的观察和了解，来自对病情变化的不断捕捉，而不是来自论文。 上世纪60年代，我在农村巡回医疗中曾遇到两名婴幼儿发生农药中毒。一名幼儿是口含被农药浸泡过的棉球中毒（秋季），另一名则是因穿被农药浸泡过的棉袄中毒（冬季）。两个病例的共同症状都是慢性腹痛伴轻度腹泻、头痛，没有大汗淋漓、肌肉震颤、口角流涎、瞳孔缩小等有机磷农药中毒的典型症状，其家人也都否认有农药接触史。后经反复询问，我才找到他们与有机磷农药的接触线索。 做医生的另一道难题，是对人体复杂性的把握与认识。人有自我调控、自我修复、自我增长的能力，将医学的外部干预与人体的自我调控能力相结合，是治疗成功的关键。但这两者在何时、何种情况下结合，如何区分病症经治疗后的转归与人体的自我调控的差异，特别是某些一过性的突发病变，如何在机体自我调控能力的掩盖下找出真正的病症，常令医生头痛。 记得有一位女性患者伍某，于1967年8月某夜血压突然升高至210毫米汞柱，伴有呕吐、昏迷晕厥、呼吸骤停症状。由急诊入院观察一天后，症状逐渐缓解，意识苏醒，以疑似美尼斯综合征出院。此后，伍某又多次发病，并在大连、沈阳、上海多次住院治疗，历时20年，仍未能确诊。1988年，她在北京某医院求治，得到了肾上腺皮质腺瘤的诊断。通过手术切除生长于肾上腺旁边的一串黄色小瘤后，她再也没有复发。这一病例发病时血压突然升高、口吐白沫、短暂失去知觉等症状常呈一过性特点。由于人体具有自控能力，稍后即转危为安，掩盖了症状。医生要是没有丰富的临床实践，是很难识别的。 医学家们虽然制订了数不清的治疗指南，但这些指南的实施仍有赖于经验；现代医学虽然有了较充分的科学基础，但在很大程度上仍是经验的。医生成功的重要秘诀，就是练就扎根临床的本领，包括询问和了解病史的本领、及时密切观察病情的本领、密切关注服药和术后变化的本领、在瞬息万变的病情变化中判断种种可能性的本领以及与患者沟通的本领。正如张孝骞教授所说：“一位临床医生，他的眼睛必须始终盯住病人，不能有任何松懈。一些同志发生医疗差错，原因往往是放松了对病人的观察。现在有些临床医生只喜欢听课、看书，不愿意进病房、出门诊，舍不得花时间接触病人，这是很不好的。” 当前在我国出现的对SCI论文的崇拜，其致命的缺陷是背离了人类认识和实践的关系 当然，医生必须以实践为基础，并不意味着可以不思考、不研究、不总结、不反思，不要学术论文和著作。相反，思考、研究、论文和著作也是医生成长的要件。临床实践提供的只是素材，只是原始的经验，如何辨认原始素材，并将其提升为规律性的认识，则需要研究、思考，需要将研究与思考的结果形成论文或著作，否则，难以使经验从感觉走向真知。 大量事实表明，经过几十年医疗实践熬出来的医生，可能成为一位有经验、受患者欢迎的医生，他能迅速判断疾病的性质、类型、所处阶段及可能发生的后果，但他难以成为一位有创新的医生，更难成为一位有成就的医学家。一位有创新的医学家，还需具备理论思维素质，即善于研究、善于从实践中发现新迹象、紧跟医学前沿、能将实践提升为理论。在医学人才队伍中，前者是大量的，后者是少量的。这是医学人才队伍的合理结构。不应要求大多数人做少数人做的事。当前的“SCI热”，就是犯了这个毛病。 理论思维水平是医学家的必备要件，但它必须以丰厚的临床实践为基础。这是因为：理论思维素质虽需要学习，但更多的是从实践中领悟而生；理论思维的素材、灵感、悟性只能从临床实践中获得，别无其他门道；理论思维素质所概括、提升的理念、思想，必须回到实践中进行验证；任何理论方面的成果都是为实践服务的。 从人类认识的规律来看，实践永远是认识的起点与归宿。医学理论，包括论文、著作，如果没有医疗实践的基础，不能为实践服务，是没有多少意义的。医学家应当、也只能在实践中证明其论文、著作的价值，证明其现实性和力量。当前在我国出现的对SCI论文的崇拜，其致命的缺陷是背离了人类认识和实践的关系，将理论凌驾于实践之上。这也正是我国一些医院、大学，尽管论文成百上千，但来自临床、能用之于临床者则寥若晨星的原因。有的医院一年发表400多篇SCI论文，真正有用的一篇也没有，但他们自己却津津乐道，大吹大擂，披红戴花，岂不哀哉！ 万万不能将临床医学论文当做实际的医疗水平，不能以为SCI论文多，医院的医疗水平就高 以论文为主轴，通过各种办法将医生吸引到写作SCI论文的目标上来，通过发表SCI论文造就医学人才，实际上是一种误导，是一种论文拜物教。 回顾一下近百年突出医学家的成长过程是有益的。我们不妨看一下，已经故去的朱宪彝、黄家驷、张孝骞、邓家栋、林巧稚、吴阶平、裘法祖，以及当前健在的吴孟超、吴咸中、汤钊猷、钟南山……他们中的哪一位不是在长期的临床实践中熬出来的？哪一位不是以临床实践为基础开创学术构建的呢？他们中的哪一位是专靠查文献、写出来的呢？ 一篇以研究为基础的医学论文， 2012年3月出版的英国《自然》杂志发表了前安进公司C·格伦·贝格利的一项研究报告。他的研究小组对发表在著名杂志上的53篇具有里程碑意义的癌症研究论文进行了鉴定，结果有47篇得不到重复。贝格利说：“我们把论文一行一行、一个字一个字地看了一遍，并把他们的实验重复了50遍，但得不出他们的结论。”这个研究小组的100多名科学家无法证实研究论文时，他们联系作者，得到的答复是“你们没做对”。类似这样的研究性质的论文，诸如对试管婴儿后效长期跟踪观察的研究论文，对乳腺癌早期筛查的效果评估的论文，对转基因食品安全性评价的论文，都存在截然不同的观点，而这些论文均是在国际著名刊物上发表的。因此，我们万万不能将临床医学论文当做实际的医疗水平，万万不能以为医院的SCI论文多，医院的医疗水平就高，这是一种误判。 影响因子是作为衡量学术期刊质量的工具而被认可的，并非测度研究论文科学质量的指标。一篇医学论文的引用率高，表明其观点得到一定的认同，表明其在学术界的重要性，应当鼓励医生们撰写这样的论文，但它绝不能说明真实的医疗水平，或者说离真实的医疗水平还有不小的距离。因为论文的引用可以出自不同的动机：如旨在通过引用证明本人观点的正确；出自撰写综述的需求；为本人的研究选题提供支持；刊物为提高其影响因子而要求作者引用本刊发表的论文；有的作者写文章，自吹自擂，只引用自己的，不引用别人的等。这就是说，即使是引用率高的文章，也不能证明其论文得到了实践的检验。 目前高校附属医院和其他一些大医院，年轻医生多是硕、博连读出身，他们在查阅文献和撰写论文方面有一定基础，最缺的是临床实践。他们参加临床工作后理应踏踏实实扎根于临床5年、8年、10年，为以后的成长打下基础。如果毕业后仍然引导他们埋头查文献，发表一篇SCI论文动辄奖励5万、10万甚或20万元，这实际上是害了他们，绝非明智之举。 医学人才的培育成长，也要以病人为本，要将医学人才的成长与医疗实际效绩挂钩，与病人实际健康利益挂钩，不能以医院的名声为本，不能以如何快速提级提职为本，我们不能为眼前的某些小利而影响医学的发展前途。一家医院有几个“笔下有千言，胸中无实策”的医生无妨，但将所有或大多数医生引向这个方向，就是误医、误国、害民。 近些年来，学术期刊的市场化愈来愈严重，国际上大部分期刊已被几家出版商兼并。他们为获得更多的经济利益，过度夸大期刊类别的重要性（如影响因子等）；国内外已经形成一种以制造论文谋财的职业，他们熟知一些著名杂志录用论文的要求，能在很短时间内制造实验数据并形成一篇保证能被SCI收录的论文，以满足急于发表论文的学者需要；一些医院的领导以有多少SCI论文标榜医院的先进水平，以强刺激的办法引导医生创作SCI论文，而一些医生也以此为捷径攀登名利大门，结果形成了一个以发表SCI论文为轴心的利益链。在这种情况下，以SCI论英雄、淡化临床实践，对我国医学发展是非常不利的。 “停止用基于期刊的计量指标（如影响因子）作为替代指标来测度单个研究文献的质量，或用以评估科学家个体的贡献，或作为聘用、晋升或资助等方面的决策依据。”“在医学实践领域，要淡化论文的影响因子，更加重视实践标准。”由多名国际科学家签署的旧金山宣言和我国一批医学家近日发出倡议的这些提醒，是切中时弊的。我们应当摒弃论文拜物教，向医生发出正确的信号，以临床实践为基地，夯实我国临床医学发展的基础。（作者系大连医科大学教授。医师进修杂志主编 |
|
|
