G53.《肺亚实性结节影像处理专家共识（2015)要点

《肺亚实性结节影像处理专家共识》（2015）要点
随着CT分辨率的提高、辐射剂量的降低、肺癌筛查的普及和人们保健意识的增强，被检出的无症状肺内结节越来越多、体积越来越小、密度越来越淡。此类结节常缺乏特征性而难以确诊，但常导致患者焦虑不安，临床处理存在多样化、随机化和不规范化。
一、定义
磨玻璃影（GGO)指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。如果病变局限，则称为局灶性磨玻璃影（fGGO）；如果病灶边界清楚，呈圆形或类圆形，表现为结节状，则称为磨玻璃结节（GGN）。GGO根据内部密度分为两类，如果病灶内不含有实性成分，称为纯磨玻璃影(pGGO）；如果含有实性成分，则称为混杂性磨玻璃影（mGGO）。相应的GGN根据有无实性成分也分为纯GGN(pGGN)和混杂性GGN（mGGN),后者又称为部分实性结节。所有含磨玻璃密度的肺结节（pGGN、mGGN)都称为亚实性肺结节。
二、影像学检查方法
1. X线： X线平片可以作为肺癌的初筛工具，但不是GGN病变的有效检查方法，用来检出和显示GGN的价值有限。
2. CT： CT是显示GGN的首选方法，强调薄层高分辨率CT、靶扫描或靶重建。
⑴ 剂量： 推荐采用低剂量胸部CT扫描，没有迭代重建技术的可使用120kv及30～50mAs的扫描剂量；有新一代迭代重建技术的可使用100kv及30mAs以下作为最低扫描剂量。
⑵ 扫描方法
⑶ 后处理
⑷ 病灶数量及分类
⑸ 病灶量化的方法
⑹ 病灶随访
⑺ mGGN实性成分比例的测量
3. MRI： 在肺结节的检出方面，MRI的敏感度远低于CT。目前不推荐使用MRI检查GGN。
4. PET-CT： PET-CT对GGN病变的诊断价值有限。我们的建议如下：
⑴ pGGN，不推荐PET-CT检查。
⑵ mGGN，实性成分<5mm的，不推荐PET-CT检查。

⑶ 对直径10mm以上的mGGN，实性成分>5mm的，如果定性困难，可推荐PET-CT检查。
⑷ 高度怀疑恶性的mGGN病变，实性成分>5mm的，行全身PET-CT检查进行术前分期时可有推荐。
⑸ 伴有肺内其他实性结节，或者有肺外恶性肿瘤病史的GGN患者，建议行PET-CT检查。
三、GGN的良恶性鉴别
1. 结节的大小： 随着体积增大，GGN的恶性或浸润性概率增加；<1cm的pGGN，大多数为非浸润性病变；但是大小对GNN的定性诊断价值有限。
2. 形态： 恶性亚实性结节与恶性实性结节相比，出现不规则形态的比例更高。
3. 边缘及瘤-肺界面： 恶性GGN多呈分叶状，或有棘状突起征象。恶性GGN多边缘清楚但不整齐。恶性边缘及瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。
4. 内部密度特征： 密度较高，密度不均匀提示恶性可能性大。
5. 内部结构特征：GGN内部空泡征、结节征、支气管充气征的出现提示恶性概率大。
6. 瘤周结构：胸膜凹陷征及血管集束征的出现提示恶性可能。
7. 关于增强：对于所有pGGN，一般不需要做CT增强，但mGGN、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可有性胸部CT增强扫描。
8. PET的定性价值： 对亚实性结节，PET-CT定性价值有限，更多的用途是进行肿瘤淋巴结转移分期。
9. 病灶随访的定性价值： 不确定结节可有通过随访观察帮助定性，随访中注意对结节的直径、体积、内部实性成分及结节的质量进行量化分析。
总之，GGN病变的正确诊断和鉴别诊断药依赖于详细观察各种影像表现并加以综合分析才能得出，不能依赖单一征象；对于不典型病例，还需要随访观察甚至有创检查才能确定。
四、GNN的临床处理
采用何种方法来处理，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、结节体积以及CT征象的差异而有所不同。当恶性可能性较小时，应使用低剂量CT对结节随访观察。当恶性可能性较大时，应在风险可以接受的前提下行手术切除。
1. 考虑恶性的GGN，如影像科医师把握度较大则应及早手术切除。如把握度不大但倾向恶性，可首先随访3个月，持续存在的pGGN呈分叶状、边缘毛糙、内部密度不均匀或有空泡征等，mGGN随访没有变化或增大增浓，均建议手术切除。
2. 考虑良性的GNN，建议3个月后复查；如患者焦虑严重，可在临床医生指导下抗炎治疗1个月后复查；之后按照Fleischner学会推荐意见的随访方案随访。
3. 对于难以定性的肺结节，可以推荐其随访观察，推荐意见如下。
⑴ 孤立的、直径≦5mm的pGGN，2年后低剂量CT随访，没有变化则4年后随访。
⑵ 孤立的、直径>5mm的pGGN，发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否持续存在；如果病变持续存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年，之后仍应长期随访，间隔可适当放宽。对于直径在10mm以上，平均CT值超过-600HU，外形有分叶、内部可见空泡征的pGGN，恶性较大，建议手术切除。
⑶ 孤立的mGGN，3个月后复查，病变变淡、变小则2个月后复查至病变消失；病变没有变化或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。对于直径10mm以上，实性部分>5mm的mGGN，可考虑18F-FPG PET-CT进一步检查。
⑷ 多发、直径≦5mm、边界清楚的pGGN，应采取比较保守的方案。建议首先6个月复查，病灶持续存在则1年后复查，如1年后仍然存在且没有变化则2年后随访，之后每2年随访1次。病灶增多、增大、增浓则缩短随访周期，选择性的对变化明显的病灶局部切除；病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。
⑸ 多发pGGN，至少1个病灶直径>5mm，但没有特变突出的病灶，推荐首次检查后3个月CT随访，如无变化，之后每年1次CT检查，至少3年。之后仍应长期随访，间隔期可适当放宽。发现病灶变化调整随访周期。
⑹ 有突出病灶的多发性GGN，在首次检查后3个月进行CT随访，如病灶持续存在，建议对较大的突出病灶给予更积极的诊断和治疗。出现以下情况考虑为突出病变：病灶内实性成分直径>5mm的mGGN；病灶直径>10mm的pGGN；具有分叶征、毛糙边缘、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等恶性征象的GGN；任意大小的pGGN或内部实性成分直径<5mm的mGGN，若随访过程中出现病灶增大或密度增高；结节出现任何其他浸润性病灶特征。以上情况均要高度怀疑恶性，建议对其手术局部切除。
[本资料由朱明恕主任医师根据《肺亚实性结节影像处理专家共识》（2015）编写]
（本共识刊登于《中华放射学杂志》2015年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2015.6.4