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论黄芪 邢斌 （选自《半日临证半日读书》，中国中医药出版社2012年出版） 黄芪是临床常用之药，用者甚众，但用得好的却未必多。 王清任堪称古代用黄芪之第一人。其方补阳还五汤，主治半身不遂，口服歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁，方中重用生黄芪四两，此人所共知。 其实，王清任说过，在需要时补阳还五汤日服两剂，也就是八两。这是王清任用黄芪的最大剂量。 四两、八两这样的超大剂量，在《医林改错》不止一处。譬如遇到“斗殴破伤，流血过多，气散血亡，渐至抽风，古人立名曰破伤风，用散风药治死受伤者，凶手拟抵，治一个，即是死两个。若明白气散血亡之义，即用黄芪半斤，党参四两，大补其气，救一人岂不是救两人”。 又如治产后抽风，两目天吊，口角流涎，项背反张，昏沉不省人事。王清任创黄芪桃红汤，药用生黄芪八两、桃仁三钱、红花。治老年人溺尿，玉茎痛如刀割，创黄芪甘草汤，药用生黄芪四两、甘草八钱，水煎服，病重一日两付，也就是日用黄芪八两。不论年月深久，立效。治脱肛，不论十年、八年，用黄芪防风汤皆有奇效，药用生黄芪四两、防风一钱，小儿减半，水煎服。 再如，治疗难产，“古人原有开骨散，服之有效者，有不效者，其方总论活血开骨，不重用力劳乏”，王清任“每用开骨散，重加黄芪，不过一时胎即下”。开骨散由当归、川芎、龟板、血余炭组成，王氏重加生黄芪四两。 王清任擅用黄芪、重用黄芪，因为他认为“治病之要诀在明白气血”，非常重视气虚病机。这些宝贵经验均值得我们继承发扬。 近代最擅用黄芪者，大概要算“陆黄芪”陆仲安（1882—1949）了。陆氏曾先后在北京、上海行医。在北京行医时即声名远播，据说在北京最好的中医中算第3块牌子。他擅用黄芪，曾为胡适先生治病。 胡先生1921年3月30日在《题陆仲安秋室研经图》中说：“我自去年秋间得病，我的朋友学西医的，或说是心脏病，或说是肾脏炎，他们用药，虽也有点功效，总不能完全治好。后来幸得马幼渔先生介绍我给陆仲安先生诊看。陆先生有时也曾用过黄芪十两，党参六两，许多人看了，摇头吐舌，但我的病现在竟好了。 去年幼渔的令弟隅卿患水鼓，肿至肚腹以上，西医已束手无法，后来头面都肿，两眼几不能睁开，他家里才去请陆先生去看。陆先生用参芪为主，逐渐增到参芪各十两，别的各味分量也不轻，不多日肿即消灭，便溺里的蛋白质也没有了。不上百日，隅卿的病也好了，人也胖了。” 当时有名的西医俞凤宾博士曾对此事有过简明扼要的记载，写成《记黄耆治愈糖尿病方药》一文。文中说：“胡适之先生，患肾脏病，尿中含蛋白质，腿部肿痛，在京中延西医诊治无效，某西医告以同样之症，曾服中药而愈，乃延中医陆君处方，数月痊愈。” 但晚年胡适却在书信，以及与秘书胡颂平的对答中否认此事。 而胡先生的弟子罗尔纲先生则认为此事为真。除了胡先生自己写的《题陆仲安秋室研经图》外，还有两份证据。一是1995年出版的《胡适遗稿及秘藏书信》，此书收录胡适民国十年五月二十四日日记曰：“出城，……又送四件衣料去谢陆仲安医生（此君即治愈我的病的医生）。”二是当时同在北京与胡适有乡亲关系的石原皋所著《闲话胡适》中明确记载胡适患肾炎是陆仲安用重剂参芪治好的。 罗先生认为是他老师说了假话。他说：“胡适最恨人说假话。他为什么自己反说假话呢？这是因为他主张‘充分世界化’，主张科学。他认为中医不科学，他患肾脏炎，西医束手无法，而中医陆仲安居然医好他，社会盛传，发生了不信西医的倾向。胡适怕对科学的发展有害，所以才不得不这样说的。” 以上资料见罗尔纲《胡适琐忆》。读此书之前，我还在何时希先生的《近代医林轶事》中了解到此事。何老的笔墨生动得多，但或许加上了些自己的想象。因为据何老的文章，可知何老仅是见过或认识陆仲安而已，大概没有过多的交往，只是与和陆氏有交往的陈存仁相熟知，并与陆氏再传弟子有交情。何老文中还提到陆氏次子叫陆震青，后名陆震。 我曾因收集近现代名医运用附子的经验而留意到上海有一位擅用附子配龙胆草的中医师，叫陆震，记得似为华东医院的医生。以后一直想寻找有关他的资料，均未果。也不知这位陆震是不是就是何老提到的陆仲安的次子。同样可惜的是，我一直想搜寻有关陆仲安医疗经验方面的更多资料，但也未能如愿。不过即便这样，我也学到一招，就是重用黄芪治疗慢性肾炎、糖尿病肾病、肾功能衰竭。 若说当代医家善用黄芪者，我以为当推邓铁涛、张志远、史鸿涛诸先生。 邓铁涛先生的《耕耘医话》有两篇论黄芪，而《邓铁涛医案与研究》中收录了不少重用黄芪的医案，为我们学习邓老的经验提供了方便。 邓老继承王清任的经验，曾重用黄芪360g治疗1例截瘫患者，效果不错。治一气阴两虚的胎死腹中患者，用平胃散加芒硝不效，借用王清任治难产的方法，用开骨散加黄芪四两（龟板缺货未用），外加针灸，1剂而死胎产下。 邓老善用黄芪升提之力。在重症肌无力的治疗中，以补中益气汤为主，用重剂黄芪，成人用60g，逐步加量，最多用至240g。治疗子宫脱垂，以补中益气汤加首乌，黄芪用30g以上。治疗胃粘膜脱垂，用四君子汤加黄芪30g，配枳壳3g为反佐。 在外科方面，邓老还重用黄芪治疗伤口久不愈合，以及小儿疖疮反复发作。 邓老有一个观点，认为黄芪轻用能升压，重用则降压。对此我不敢苟同，我以为凡是气虚证，不管是低血压还是高血压，皆宜重用黄芪，血压低者能升，高者能降。 张志远先生亦善重用黄芪治疗顽症。如治早搏，用生地配黄芪，气充阴足脉道盈满通利，早搏不存矣，制益气复脉汤：黄芪150g、生地黄120g、桂枝12g、炙甘草12g、甘松15g。治单纯性肥胖，认为患者多有胸中大气下陷兼不足之症，故用黄芪补气兼升气以治疗，制益气消脂饮：方用黄芪180g、防己15g、白术15g、泽泻30g、生首乌30g、草决明15g、水蛭6g、荷叶6g。并认为黄芪剂量应在150g~250g为宜，若少于60g，则益气利水消脂作用甚差。治鼓胀，一用黄芪益气扶正，二用黄芪善利小便，制益气五苓散：方用黄芪200g、丹参30g、苍术20g、白术20g、茯苓18g、猪苓30g、泽泻50g、益母草100g、车前子30g。治重症肌无力，拟黄芪胆星正睑汤：黄芪120g、红参15g、白术15g、茯苓18g、当归30g、鸡血藤30g、菟丝子18g、枸杞子18g、胆南星15g、菖蒲15g、佛手9g。 丹溪说肥人多湿，确实，有不少肥胖者舌苔粘腻。但也有一些肥胖者的主要问题是气虚，君不见这些人动则自汗，舌胖齿印满布？对这样的患者重用黄芪150~200g，的确能收到减肥、止汗的效果。这种用法，我是从张老这儿学来的。 史鸿涛先生是吉林名医，可能知者不多。我知道史先生是因阅读《当代名医临证精华·痹证专辑》一书。 我母亲患有类风湿性关节炎，病始于1990年代初期，手指等关节逐渐变形，1999年夏病情加剧而影响正常的生活。当时我尚在大学念书，母亲在一位上海市名中医处看门诊，然而效果不明显。为此，我查阅了很多书籍。当然《当代名医临证精华·痹证专辑》是必读的。书中朱良春、王士福、姜春华、史鸿涛诸先生的经验，我尤为在意。特别是以史鸿涛先生的类风湿汤打底，自拟处方为母治疗。服药3周渐渐见效，三四个月后明显好转，服至半年能操持家务，行动自如，各项检查指标也正常了。 类风湿汤的特点是重用黄芪200g，其余的药物为：秦艽20g、防己15g、红花15g、桃仁15g、青风藤20g、海风藤20g、地龙15g、桂枝15g、牛膝15g、甲珠15g、白芷15g、白鲜皮15g、甘草15g。我在方中加用附子、生地、全蝎、蜈蚣、薏苡仁等药。 因我母亲获效，其同学也患类风湿性关节炎，也跑来请我治疗。我采取类似方药，她见效更快，效果也更好。 还曾治一位类风湿患者，手指与脚趾关节均严重变形，膝关节和髋关节有三个都置换过，关节疼痛，不能触碰，出汗怕风。我用桂枝汤加大剂量黄芪和附子，服药两三周后，黄芪用至200g，桂枝、白芍、附子用至30克，病情明显缓解。 重用黄芪200g治疗类风湿有效，可是史老却未对黄芪的效用做过阐述。而另一位风湿病名医沈丕安却持完全相反的意见。在沈老的著作中，他指出黄芪的主要作用是提高免疫功能，对于自身免疫病，尤其是活动期不宜用。但有些情况下也是可以使用的，比如辨证是气虚的，但要配合具有免疫抑制效果的中药；对于自身免疫病的长期发热（无感染者），可短期用；对于狼疮性肾炎，可以有选择的使用。沈老是我尊敬的中医前辈，我曾有机会跟其抄过几次方。沈老在诊余曾说，自身免疫病不宜用黄芪，他多次见到误用黄芪而导致病情加重的病例。因见沈老说得斩钉截铁，出于礼貌，我也不便说出我的想法。但为何史老有重用黄芪的经验，而我的医案也验证了这一点？或许我实践得还不够多，期望读者们将来有机会也在临证中试验。 |
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