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在一般情况下，小面积银屑病局部用药就能充分控制皮损发展，外用药单独应用，亦可联合应用，但也要注意经皮吸收的药物在大范围和大剂量的使用时也能产生严重的副作用，常用的有下列几类。 ┃焦油制剂 由于焦油有污染特性和特殊气味而妨碍这些药物的有效应用，目前常用的有煤焦油，糠溜油，松溜油和里豆溜油等，浓度一般为2%-5%。目前从煤焦油中一些无色无臭提出物配制成凝胶应用于临床，颇受患者欢迎，其优点是不污染衣服，不影响美观，且不易引起毛囊炎，目前在临床应用的泽它洗剂就是这类制剂，对头部银屑病的疗效较好。 煤焦油制剂对慢性稳定型银屑病、头皮银屑病及掌跖银屑病效果最好。因用于妊娠期尤其前三个月的孕妇、红皮病型及脓疱型银屑病，也不用于伴严重痤疮和毛囊炎的患者。 ┃皮质类固醇类 外用皮质类固醇制剂治疗银屑病，其疗效是肯定的，作用机理是皮质激素有抗炎及抑制表皮DNA合成。可外涂或加封包，或加于焦油类药物内，效果较好，可治疗顽固性银屑病。 封包适用于小面积性质顽固慢性皮损，但须注意可发生浸渍、毛囊炎和感染，因此以间断应用（适合于晚间）较为适宜。对慢性限局性皮损亦可用醋酸强的松龙加等量1%普鲁卡因溶液作皮损内或皮损下封闭。但不宜大面积使用，大量类固醇制剂可经皮吸收引起全身影响或反跳，应予注意。尽量避免含氟激素和长期使用，因长期使用易导致皮肤萎缩，毛细管扩张，痤疮，多毛症和色素沉着等现象。 外用糖皮质激素治疗银屑病有多种疗法 （1）糖皮质激素单一疗法 1）常规外涂法：外涂糖皮质激素，每日1-2次。成人外用超强糖皮质激素，一般每周用量不应超过50g，强效类则不应超过100g；大于2岁的儿童，强效糖皮质激素不应超过50g。 2）间歇冲击疗法：外用超强糖皮质激素，每日2次，共2~3周，直至85%皮损消退，其后每周周未在36小时内，间隔12小时外用1次，连续外涂3次。此法可避免耐药及反跳，并对减少副作用。 3）轮换疗法：先外用超强和强效糖皮质激素，1周后改用其他等级的糖皮质激素。 4）封包疗法：在掌跖部或小面积的顽固性斑块状银屑病可外用超强糖皮质激素的同时加用塑料药膜封包或肤疾宁贴敷法，每晚一次（8小时）即可。 （2）糖皮质激素与其他药物联合疗法 糖皮质激素与蒽林，或与维生素D3类似物，或与维A酸类联合或混合，治疗银屑病可以提高疗效及减少副作用。毕志刚等报道用0.05%氧倍他索和0.025%维A酸混合软膏即复方氯倍他索软膏与其各自单独对照治疗寻常型银屑病共360例，结果两药混合组的疗效明显优于其他单独治疗的两组并减少不良反应。 近来，一种新的糖皮质激素即糠酸莫米松霜用于治疗银屑病取得满意的效果，该药临床及血管收缩试验证明其疗效相当於中高效外用皮质激素制剂，但系统及局部不良反应类似于低效糖皮质激素，是一种较理想的治疗寻常性银屑病的外用激素类药物，被称为“软性激素”。 ┃蒽林 又名地蒽酚，1916年用于银屑病治疗，它的作用机理是(1)Swanbeck等证实其能抑制DNA的合成，马圣清等证实惠林对表皮细胞的DNA复制及分裂指数有明显的抑制作用；(2)继发抑制乌氨酸脱浚酶，经其治疗后，使银屑病患者表皮中聚胺水平恢复正常；(3)抑制葡萄糖6磷酸脱氢酶及脂氧合酶；(4)使cGMP/cAMP比值升高，从而调节表皮细胞分裂；(5)抑制钙调素；(6)抑制中性粒细胞功能及免疫抑制作用。 根据蒽林对银屑病和正常皮肤的透皮速率不同，Runne通过同体分侧对照观察短时间(10-20分钟)涂高浓度(1%-3%)蒽林软膏的效果比24小时涂0.1%-0.2%软膏好，皮损消退时间比后者提高6.8天。 蒽林可与皮质激素合用。Lidbrint等在用蒽林UVB疗法的同时，第一周每天外用氯倍他素次，第二周隔日1次，第三周每3天1次，第四周1次，26例中18例临床痊愈，其平均消退时间为2.5周，显着少于对照组。 ┃水杨酸制剂 它是一种角质剥脱剂，能溶解表皮喜报间胶结合物和降低角质层的pH而提高水合作用，有助于消除鳞屑。可配成霜剂或软膏，浓度为3%-5%，进行期银屑病选用3%浓度，静止期银屑病选用5%浓度。 ┃维A酸（retinoids） 目前临床应用的迪维霜，维特明霜等，它们均是13-全反式维A酸霜，在治疗肥厚浸润性银屑病皮损有一定疗效，临床经验表明，维A酸霜与皮质类固醇制剂联合应用效果更好。他扎罗汀（Tazarotene）为第三代外用维A酸药物，主要通过抑制增生，促进表皮正常分化及抗炎的环节治疗银屑病。外用他扎罗汀有较好的药代动力学特点，避免了系统用药的诸多不良反应。现有的临床试验表明他扎罗汀的疗效类似于皮质类固醇及卡泊三醇，用后缓解期长，与皮质激素及光疗合用可提高疗效，减少皮质激素的致皮肤萎缩作用，减少光疗的使用剂量。外用的主要不良反应是皮肤刺激及光敏现象。 ┃维生素D衍生物 这类药物具有抑制表皮增生，促进正常角化及抑制炎症过程的作用。主要用于慢性斑块型银屑病。0.05%的卡泊三醇（Calcipotriol）有软膏、霜剂及溶液，后者多用于头皮银屑病，临床研究表明卡泊三醇临床有效率较高，但起效略慢，平均6～8周才有明显疗效，主要不良反应是局部皮肤刺激，用于面及间擦部位更易发生。他卡西醇（Tacalcitol）外用刺激的不良反应少，安全性高。近来问世的马沙骨化醇（Maxacalcitol）正在临床试验中。维生素D衍生物与皮质类固醇或光疗合并使用可以提高疗效，减少刺激的不良反应，减少光疗的剂量。适用于斑块型银屑病，每日外用2次，目前国际上通行的用法为与皮质类固醇软膏早晚交替使用。大约10-15%的患者对皮肤有刺激反应，故不宜外用脸部。 ┃免疫抑制剂 他克莫司：该药除可系统应用外，还可外用，避免了系统应用带来的一些不良反应。Remitz等用0.3％他克莫司霜治疗了16例慢性斑块型银屑病患者，采用自身盲法安慰剂对照，外用每2～3天封包一次，疗程2周，结果显示他克莫司霜的疗效明显优于对照组。也有研究认为该药治疗银屑病的疗效与皮质类固醇及卡泊三醇相近，并可用于面部，没有产生红斑及色素沉着等不良反应。 匹美克莫司：该药系统应用治疗银屑病取得了满意的疗效。外用安全性高，不引起皮肤萎缩、无明显刺激等不良反应，可用于面部及皮肤皱褶部位，也适用于儿童。但该药分子量大，局部应用皮损需去鳞屑或封包处理，可提高疗效。 ┃喜树碱 治疗银屑病的作用可能抑制皮损中分裂较快的上皮细胞的有丝分裂，使棘层细胞增殖减慢和角化不全消失。综合国内局部外用资料共226例，其中临床痊愈79例(占34．96％)，显效64例(占28.32%)，有效44例(占19.47%)，无效39例(占17.25%)。1/3以上病例临床痊愈。局部外用时未见全身不适。但有用药部位疼痛、皮炎、色素沉着等。 ┃辣椒辣素（Capsaicin） 天然的植物碱，辣椒辣素可以抑制P物质参与的炎性过程。Ellis等进行了大样本的临床观察，共治疗了197例伴有瘙痒的银屑病患者，并与赋形剂进行了双盲对照，结果显示治疗组有82%的患者皮损消退或显效，而对照组则仅有33％的患者达到这一效果，二组间有高度显着差别。该药外用主要的不良反应是皮肤刺激。 ┃适今可skin-cap，PyrithioneZincAerosol，吡硫翁锌气雾剂 能有效抑制表皮角脘细胞的增殖，恢复表皮细胞的更新周期，并能抑制皮脂过度分泌，对多种细菌及真菌有明显抑制作用，可减轻皮损处的炎症反应，缓解皮损处的瘙痒和疼痛。适今可skin-cap对银屑病有很好的疗效，同时有起效快，使用方便，无不良反应等优点。由于不含皮质类固醇激素，避免了血管改变、皮肤萎缩等副作用。 ┃用药注意事项 在搽外用药物前，宜先用温水洗去鳞屑，以便使药物更好地发挥效用。 很多银屑病患者上药前习惯把表面的硬皮强行剥掉，觉着这样才有效果。其实不然，强行剥离表皮会使创口处出现血点甚至流脓，反而会加重患处的炎症。正确的方法是直接在表皮上抹上一层、轻轻揉抹涂匀即可。 本文转自《银屑病的内用药物治疗》彭才智主任医师武汉市第三医院皮肤科 |
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