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李士懋教授凭脉应用麻黄细辛附子汤经验
王 强
李士懋教授为第二批、第三批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,硕士、博士研究生导师,在脉学、伤寒、温病及心脑血管病方面造诣颇深,其应用麻黄细辛附子汤出神入化,疗效显著。现举凭脉辨证验案3则如下。
1 阳虚兼外感寒邪伏肺证
例1 王某,女,
21岁,学生。2008-11-17初诊。感寒后咳嗽月余。刻诊:咳嗽咳少量白痰,鼻塞流涕,头痛身重,手冷畏寒,口干,乏力困倦,便干,苔白腻,脉沉弦无力而细。予麻黄细辛附子汤:麻黄9
g,炮附子6 g,细辛6 g。4剂。炮附子先煎40 min,服如桂枝汤, 3 h服1次,取周身微汗,得汗,后剂服如常法。21
d再诊,诉如法取汗,汗出诸症大减。
按:本案阳虚兼表寒,正系“少阴病,始得之,反发热,脉沉”之证。李教授辨证为少阴寒证,以感受寒邪并“脉沉弦无力”为辨证标准。脉沉为气机不能外达,弦为气机郁滞,无力为阳虚。加之冬日外感寒邪,凝于肌表,营卫不和,则鼻塞流涕,头痛身重。肾阳不足则手冷畏寒,乏力困倦。表证在,当发汗;阳气虚,则固本。故当温阳发汗,解表散寒。此案中,麻黄细辛附子汤为温阳发汗、解表散寒而设。方中麻黄解表发汗散寒,用量宜大,为主药;细辛入肾经散寒,起肾阳,外达肌表抗邪,为臣药;炮附子温肾固本,为使药。
2 寒邪直中少阴证
例2 王某,男,
40岁。2001-07-26初诊。阴茎及睾丸内缩、抽痛1周。脾切除术后,身体虚弱,夏日雨后蹚水,次日睾丸抽痛,被覆取暖不解。刻诊:阴茎及睾丸内缩、抽痛,二便调,脉沉弦拘紧无力。予麻黄细辛附子汤加吴茱萸:麻黄9
g,炮附子12 g,细辛6 g,吴茱萸7 g。炮附子先煎40
min,日服3次,数剂而愈。按:本案辨证为阳虚寒邪直中少阴及厥阴二经,辨证标准为阴经受寒并“脉沉弦拘紧无力”。此乃少阴寒证
脉,与患者术后体虚相应,遇有外感,寒邪直中阴经。肝经络阴器、肾经走少腹主阴器,肝肾两经并寒,故睾丸抽痛,被覆取暖不解。麻黄细辛附子汤加吴茱萸温振肾阳,温散肝肾寒邪,祛寒外出。方中附子温补肾阳,鼓舞阳气外起抗邪,用量宜大,为主药;麻黄为臣药,发散入里寒邪;细辛、吴茱萸共为佐使,细辛助麻黄散寒,又有“逆流挽舟”之意,引麻黄入肾经,发散寒邪,拔寒外出;吴茱萸散阴之寒,意同细辛,引麻黄入厥阴肝经,散里寒。
3 少阴里寒证
例3 刘某,男,
35岁。2008-10-13初诊。头晕、头顶发紧3年,高血压病3年,最高21. 3/12. 0 kPa(160/90 mm
Hg)。刻诊:头晕,头顶发紧,项背紧,小腹不舒,腰腿痠紧,脉沉弦拘缓无力。予麻黄细辛附子汤:麻黄5 g,炮附子12 g,细辛6
g。3剂。炮附子先煎40 min,服如桂枝汤, 3 h服1次,取周身微汗,得汗,后剂服如常法。3 d后再诊,诸症大减,血压16.
0/10. 7 kPa(120/80 mm Hg)。
按:本案为李教授“汗法”治疗高血压病的经典案例。《素问·缪刺论》曰:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉,留而不去,入舍于经脉,内连五藏,散于肠胃,阴阳俱感,五藏乃伤,此邪之从皮毛而入,极于五藏之次也。”本案无外感寒邪诱因,无表证,但以一派里寒拘急之象,并“脉沉弦拘缓无力”为辨证标准,李教授辨证为少阴里寒证。阳气不足,阳气不达清阳故头顶发紧,项背紧;阳虚失煦;阴寒凝泣于里,故小腹不舒,腿软痠紧。以麻黄细辛附子汤温阳散寒。方中附子重用,温补肾阳,治本为君药;细辛入肾经,起肾阳,鼓舞阳气,为臣药;麻黄功在发越阳气,为佐使,用量亦小。此证得汗,非取麻黄发汗之力,实为阳气得以调补和升发,鼓邪外出,使营卫调和而得汗症解。正如张锡纯所云:“人身之有汗,如天地之有雨,天地阴阳合而后雨,人身亦阴阳和而后汗。”
体 会 李教授临证灵活应用麻黄细辛附子汤,
3味药,君、臣、佐、使,职位、剂量之别,功效则殊,而用于3种不同证候。使用该方的标准在于:①脉弦或拘或紧,按之无力。脉得血以充盈,气以鼓荡,脉方调畅,徐缓悠扬。寒主收引凝涩。阴寒侵内,或在表,或在里,均可束缚阳
气,脉失舒缓,故脉或弦,或拘,或紧。无力主虚,尤诸阳虚,阳气虚弱,无力鼓荡,故脉见无力。②具有少阴经寒证,或感受寒邪,或无感寒之因,而见身冷肢寒,或项背拘紧,或小腹不舒,或乏力困倦,或腰腿痠紧等,但见一症便可用之。实乃珠玑之言。
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