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三、树立鉴别诊断方法
刘英锋整理
姚老认为：《伤寒论》作为中医辨证论治之圭臬，不只是它创立了可以统括万病的六经分证方法，而且还形成了极具特色和经典示范意义的临证鉴别诊断方法，正是这种鉴别诊断方法与六经分证方法融为一体，才共同构成了其六经辨证的完整体系。因此，要深入挖掘、完整发挥其经典的辨证论治思想，必须在研究其六经分证方法的同时，对其鉴别诊断的思维方法也要加以系统整理。
（一）鉴别诊断的理论概说
中医的鉴别诊断可以说始发于《伤寒论》，虽无专篇论述其理论，但从其实际运用的字里行间，不难探寻其基本概貌。诸如何谓鉴别诊断？中医鉴别诊断方法的特点何在？有那些具体方法？均可从《伤寒论》经文的实际运用中得以总结出来。
1.有关概念
鉴别诊断，应是对所获得的疾病症象，通过对其表现特点的异同比较，辨别其所属的本质类别之推理过程。而鉴别诊断方法，则应是如何比较症象异同，辨别其不同本质类别的逻辑思维方法。中医鉴别诊断方法，则是根据中医基本理论及疾病分类观念，所建立起来的鉴别诊断方法。《伤寒论》对此都有实际的示范。
如：其在对外感疾病中有一系列发热反应及全身症状的患者，一般在确定其主诉为发烧的情况下，要进一步根据发热的性质、伴症、时间等对病变的证候类别进行鉴别，如：
发热恶寒者为伤寒，发热不恶寒者为温病；发热头痛病在表，发热烦渴热病在里；发热而日晡潮热者为阳明热结于气分，发热而身热夜甚者为厥阴热入于血分……
2.基本特点
中医经典的鉴别诊断，是根据病因、病位、病机的不同性质及表里、寒热、虚实等分类提纲，建立其鉴别方法的，其有以下几个特点：
1）注重病情的自觉症状《伤寒论》对发热的鉴别，以自觉“翕翕发热”为风寒束表的鉴别，如经文（12）条“太阳中风，……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，即因证属风寒外束，卫阳怫郁于表，故其发热有如羽毛被服于肌肤而热气不得外出之感；以自觉“蒸蒸发热”为燥热内结的鉴别，如经文（248）条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”，即因证属太阳风寒化热入里，阳明热盛于内，故其发热有如热气内蒸外达之感。
2）以喜恶分虚实——喜其不足，恶其有余《伤寒论》对寒热真假的鉴别，以身大热反欲得近衣者为少阴真寒、虚阳外浮之征，以身大寒反不欲近衣者为阳明真热、邪实内阻之兆，如经文（11）条“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”即以对衣被之喜恶别其阳气之盛衰。又如对结胸与痞证的鉴别，以心下痞按之痛者为结胸，不痛者为痞证，如经文（149）条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，……若心下满，而（按之）硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，……宜半夏泻心汤。”此以心下喜按拒按程度与否，鉴别中焦痞结之虚实之偏。
3）实多痛苦不堪忍受，虚多缠绵、无所大苦《伤寒论》对大便闭结的鉴别，以便秘烦躁、腹满胀痛，为阳明燥热内结之征，以数日不解，腹无所苦为阳明阴虚肠燥之兆。如经文（241）条“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，……宜大承气汤”，（203）条“阳明病，……病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”，此与不大便而有无伴见突出痛苦鉴别肠燥之虚实，即若邪实内阻，必腑气不通而腹中满胀痛，若属津液不足，无有形之邪阻滞，则腹中并无太大痛苦，或最多有些虚热内扰而微烦不了了。
3.基本分类
中医经典的鉴别诊断方法，大致有三各方面。
1）症状鉴别诊断方法即通过对具体症象（包括症状与体征）各自分类特点的独立比较，分别确定各自的本质类别，来鉴别疾病的方法。主要是达到对各具体症象的本质鉴别。
2）证候鉴别诊断方法即通过对各症象之间的组合特点的综合比较，整体确定当前病情的病理类别，来鉴别疾病的方法，主要是达到对整个病例所属病证的本质鉴别。
3）病名鉴别诊断方法即通过对各症象中一组具有稳定、典型表现特点的症象群的专门比较,大致确定当前病例的病种类别,来鉴别疾病的方法。主要是达到对本病例所属病种的本质鉴别。
3.综合举例：
假定某患者病胸中烦热、呕吐、脘痞、腹痛、下利等症（参考条文（157）条“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”，（158）条“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之）。
首先根据各症象之间的出现关系，先有心下痞硬，后发烦热吐利，间有腹痛，确定其病变以心下痞为主要病症（固定病灶），其按之硬而不痛（或并不显著），故诊断符合痞证，而非结胸。这就是作病名鉴别诊断。
病名诊断尚不能具体确定治法用方，进而要具体分析其症状特点以区别其病因并未和病机等。如从胸中烦热辨其上焦有热，从食入即吐辨其中、上焦有热，从腹痛喜按辨其中、下焦有寒，从下利水泄辨其中、下焦有水湿，从脘痞胀满、按之饱满略硬辨其有邪实中阻（痰饮水湿）等。由此明确了各症大致的本质类别，这就是在作症状鉴别诊断。
对以上各个症状进行了鉴别，但彼此的本质类别未必统一，会存在不一致、甚至相反的情况，这就需要对它们的内在关系进行综合分析、整体判别。如“胸中烦热”与“食入即吐”统属中上有火热，“腹泻喜温”与“下利水泻”统属中下有寒湿、或水饮，两组性质虽然相反，但部位不同，可以以寒热格拒或上热下寒统一，也可以湿热交阻或水火交阻统一，具体为前者还是后者，结合“心下痞满而硬”进一步鉴别非寒热无形之气格拒，乃湿热或水火等有形邪实阻滞，而究竟为湿热交阻，还是水火交阻呢？还需联系舌象、脉象以及其他线索加以鉴别，如若其“脉沉弦，舌苔白干而口苦不腻”则多属水火交阻之类。由此综合辨证为：水火交阻于中，殃及上下，病属中焦焦膜兼涉脾胃（少阳兼太阴，半夏泻心汤证）。这就是在作证候鉴别诊断。
概而言之，《伤寒论》奠定了中医辨证论治方法的基础，其中除了六经分类的方法，鉴别诊断的方法也是其重要的组成部分，也可以说，经典的辨证论治方法，是以鉴别诊断为基础的，而经典的鉴别诊断是有一定的方法，它实际上涉及症状鉴别与证候鉴别两大类别。因此，在学习其经典的证治体系时，有必要有意识地加强对其症状诊断鉴别与证候鉴别诊断方法的学习，并在临床上主动地加以运用，这才能更完整有效地掌握其辨证论治的精华。
（二）鉴别诊断的方法举例
1.症状鉴别诊断
中医经典的症状鉴别诊断，是根据具体病症的现症特点，来辨别该症自身的病理类别（病因、病所或病机之所属等），这是根植于经典鉴别诊断中的最基本方法。其中具体又有本症鉴别与伴症鉴别的不同。学习经文时应注意归纳，临证辨证时应留意运用。
1）本症鉴别法
本症鉴别，是根据某一单独症象自身的不同现症特点，来鉴别该症的病因、病所、或病机等本质类别的方法。
如对六经不同性质下利可以通过本症特点加以鉴别。如太阳五苓散证、阳明葛根芩连汤证、少阳大柴胡汤证、太阴理中汤证、少阴四逆汤证和厥阴乌梅丸证，均可出现以下利为主症的情况，但可以首先根据泄泻的次数、质地、颜色等不同特点鉴别其证候类别。即其下利各自不同的特点依次是：若大便溏泄（即如厚稀饭状），便色正黄（或黄滞）为小肠湿滞，故宜用五苓散利水行湿；若暴注下迫，色深秽臭为胃热下迫，故宜用葛根芩连汤清利肠热；若下利色深、滞下不畅为胆火郁结，故宜用大柴胡汤疏气通腑；若下利清稀，色淡水多为脾虚寒湿，故宜用理中汤温中健脾；若下利频急，色青多渣为肝风下迫，故宜用乌梅丸酸收熄风。
又如手足汗出一症，多与脾胃病变有关，如太阴虚寒的理中汤证、阳明热结的承气汤证、还有中焦湿热的猪苓汤证，均可有此一症，可从汗出的冷热、粘稀等本症特点加以鉴别：太阴虚寒者必汗出湿凉、汗稀不粘，中焦湿热者必汗出湿暖、汗较粘手，而阳明热结者必汗出湿暖、但不粘手。可见，汗之冷热可鉴别寒热，汗之稀粘可鉴别燥湿。
由上可见作本症鉴别，关键要系统了解各独立症象固有的特征方面，并懂得比较各特征方面与病因、病所、病机的不同关系，以便根据鉴别病因、所、机的需要，选择运用。
2）伴症鉴别法
伴症鉴别，是根据与该症紧密伴随出现的不同症状特点来鉴别该症的病因、病所或病机等本质类别的方法。
如六经皆有发热，可以通过伴症的不同鉴别其不同的病因与病位。
即一般发热伴恶寒，为病在表。但其中，病因有风寒、风热、风湿等不同，通过比较发热与恶寒的关系可以区别之：若发热轻而伴恶寒重则为风寒表证；若发热重而伴恶寒轻则为风热表证；若发热与恶寒俱轻，而以肢节烦疼突出，则为风湿表证；若发热与恶寒俱重则为寒、湿闭热，表夹里证。
同属风寒病变，病位又有在六经的不同。这又需要再结合其他的伴症进一步加以鉴别。即恶寒发热若伴脉浮、头项强痛为太阳风寒（麻黄汤证，参考条文（1）条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，（35）条“太阳病，头痛发热，……恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”）；若伴脉大、头额眉棱痛为阳明风寒（葛根汤证，参考条文（186）条“伤寒三日，阳明脉大”，（56）条“伤寒不大便六七日，头痛有热……其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗……”，（189）条“阳明中风，……，发热恶寒，脉浮而紧……”，（235）条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈……”）；若伴脉弦、头角颞痛少阳风寒为（小柴胡汤证，参考条文（265）条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”）；若伴脉迟、手足酸痛为太阴风寒（神术散证，参考条文（274）条“太阴中风，四肢烦疼，……”， （278）条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴……”）；若伴脉沉、骨节冷痛为少阴风寒（麻附细辛汤证，（301）条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，（302）条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗。以二三日无证，故微发汗也”）；若伴脉细、手足厥冷为厥阴风寒（当归四逆汤证，参考条文（351）条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”）。
又如眩晕，在经文中有少阳风火上攻与少阴寒水上凌等不同，有时本症鉴别不太容易，而从伴症鉴别较为便当，即前者眩晕多伴口苦耳闭（宜黄苓汤加菊花、竹茹、蛇胆陈皮末，参考条文（263）条“少阳之为*病，口苦、咽干、目眩也”，（264）条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦……”），后者眩晕，多伴心悸背恶寒（宜真武汤之类，参考条文（82）条“太阳病发汗……心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”， （304）条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”）。
作伴症鉴别，关键在于根据该症所涉及到的病证，善于选择各病证中与该症产生机制紧密相关、随现几率较高的症状作为鉴别要点。
3）本症鉴别与伴症鉴别的关系
本症鉴别法，由于立足本症特点，其鉴别意义可靠，准确、适用性广（不受证型拘束）。如眩晕的本症鉴别：起则头眩，属清阳不能上达清窍类的病证，故其既适用于脾虚寒饮之苓桂术甘汤证，也适用于肾虚水逆之真武汤证等。因此，本症鉴别，可作为类证鉴别而具有普遍意义。同时，由于其仅限于本症特点，指标有限，技术难度大，临床表现未必充分，甚至并非所有症状都有本症特点可究，医生运用并不容易。加之其有若干不同病因病机的可能，故本症鉴别往往并未最后落实到具体的方证类型。
伴症鉴别法，由于不限于本症自身，而可从一切可能有关的伴随症象中寻找鉴别点，因此取材广泛灵活、运用简便快捷。如头痛连项、头痛项强，只说明邪犯太阳之表（邪阻太阳经脉）的一般意义，鉴别并不能落实到方证，即桂枝汤证、麻黄汤证、大小青龙汤证甚至后世的羌活胜湿汤证，均有可能出现，这时需要结合伴症进一步鉴别，如脉缓有汗为中风，脉紧无汗为伤寒，脉紧无汗而喘咳为外寒里饮，脉紧无汗而烦燥为外寒里热……。可见，伴症鉴别可以补本症鉴别之不足，使症状鉴别通过伴症的不断限定，落实证候到最小的单元（证型、方证）。
两种方法在使用中，应该取长补短，联合运用，以适应临床既准确可靠，又简便快捷的多样性要求。一般说来，首先确定症状间的主诉与伴随关系，进而以主诉为重点，结合伴症，展开症状鉴别。对伴症较多、较显著者可先作伴症鉴别，其中比较肯定者，略去本症鉴别。比较疑似者，再结合本症鉴别；对伴症较少、不显著者，宜先作本症鉴别，其中比较典型者，略去伴症鉴别；不典型者，或仍有多种可能者，进入伴症鉴别。
症状鉴别，是中医鉴别诊断的基础。一切的证候鉴别、病种鉴别诊断都要先从症状鉴别开始。
症状鉴别，虽然原则上，可以用于对所有症象的独立鉴别，但从临床实际的需要与可能，主要用于对主诉的鉴别，其他症状多充当辅助的角色，或作伴症鉴别，或留待证候鉴别。如：发热、恶风、微咳、鼻塞，脉浮缓（桂枝汤证）者，是以发热为中心展开鉴别的，恶风、微汗只作为伴症鉴别，微咳、鼻塞、脉浮缓则留待证候鉴别时自然归顺于寒热鉴别之中。脉象、舌象、色象多不作主诉，故也不在症状鉴别之列。
研读《伤寒论》，较多地关注其方证内容，通常会把一个方有关的条文汇聚起来，整理其证理法方药，但往往忽略了分散行文中处处流露的症状鉴别之义。
2.证候鉴别诊断
症状鉴别，只是一种辨析单一症象本质类别的分析方法，只能初步确定各自的症象通常所属的本质类别，并不能完整反映它们在实际病例中的相互关系和实际地位，这些还有待于进一步的综合考虑，即把它们放置整个病情整体中去加以权衡，辨别彼此之主次，分清其中之真伪，才能完成对疾病的实际诊断与鉴别。这一系列过程，则需通过证候鉴别来完成诊断。
《伤寒论》中所蕴含的证候鉴别诊断，是根据各症象之间的出现关系（包括病史、条件关系）来综合鉴别病变当前整体的本质类别（病因、所、机及基本关系）的。
例如：患者发热三天伴恶寒，指头寒，头眩微痛，昨日起胸胁烦满，干呕，不欲食，口微苦，脉沉弦略细。（参考条文（339）条“伤寒，热少厥微，指头寒，默默不欲食，烦躁数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”，（379）条“呕而发热者，小柴胡汤主之”）。
首先确定主诉为发热三天、干呕一天。进而围绕主诉开展症状鉴别。先作本症鉴别：发热骤起，属外感邪实之证；干呕无物，知其呕属肝胆犯胃。再结合伴症鉴别明确主诉有关的病因病机：发热伴恶寒且恶寒重，知有寒邪在表，干呕伴口苦而胸中烦，知其呕之肝胆犯胃乃火气使然。对不直接相关的其它症，需作初步鉴别：指头寒（微厥），厥阴经脉郁滞；头眩微痛，大概是厥阴、少阳风扰（可挟寒、或挟火）；胸胁满不欲食，也可从属于肝胆犯胃（寒？火？）；脉弦沉细，多应属厥阴病变里证。
症状鉴别中，出现了不一致的判断，需从各症象的整体关系中加以综合评判，这就要进行证候鉴别，即寒热微厥，乃厥阴表寒的特点，而胸烦口苦干呕乃厥阴内火的现象，两者虽统属厥阴，但有在表在里之不同，实属厥阴外寒内郁相火的关系。至于头眩微寒是外寒挟风于上，胸胁满不欲食是寒郁气机、火郁不达于内，脉沉虽主里，但弦细主厥阴，厥阴表证，多因夹虚而外抗无力脉也可不浮。因此，综合结论应是：厥阴寒风郁火，表兼里证。治疗可以小柴胡汤加减，寒热并调，助正袪邪，和里达表。
由上可见，证候鉴别方法，具有综合判断的特点，故其具体方法涉及很多方面，可不拘一格地寻找鉴别特点。具体来说有从发病现症、发病时间、发病机率等几方面的鉴别特点。
1）病症鉴别法：
病症鉴别法：是根据疾病现症之间的组合关系进行证候鉴别的方法。
由于症象与病理本质之间具有多种对应关系，也就是说，不同症象对病理本质的反映地位是不平行的，如发热、恶寒、头痛，均可见于外感六淫表证，而在里证中，发热一般只出现于热证中，恶寒只出于寒证中，头痛一般只出现于阳经病证中，……因此病症鉴别要特别注意区别对待它们不同的鉴别意义。
具体来说有：主症关系、谛症关系、佐症关系和反症关系。根据其关系的不同，则可相应地把对病症的鉴别法分为以下几种：
（1）主症鉴别法
主症：即对某一病证来说，其临床出现率最高，而诊断价值也很大的那些临床现症。如外感病，发病初期一般几乎都有发热，而内伤病，发热一般只出现在特殊的久病中，故发热可以作为外感六淫病证的主症之一。
一个病证，其临床的具体现症往往是多方面的，这些多方面的表现，在不同的病人身上，又会有不全相同的表现特点和兼现关系。如太阳风寒，可以出现发热、恶寒、鼻鸣、呕逆、喉噎、咳嗽、气喘、头痛、身痛、腰痛、肢节疼痛、身痒、目瞑、鼻衄脉浮等各种表现，但在具体的病人身上，并非都会出现，不同的患者可能出现其中不同的若干症状。
仲师通过长期的临床观察，比较、发现某些症象对该证来说，是最常见的，甚至是必然显现的，因此是最有诊断价值的，甚至是诊断的必备条件，故把它们确定为主症。例如：太阳表证脉必浮，太阳伤寒“必恶寒”，三阳受邪必发热；邪阻其经脉必头身痛。故太阳表寒证，以恶寒，发热，头身痛，脉浮为太阳病证之主症。因此，如经文（7）条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”即是根据主症的兼夹不同，区别三阳伤寒与三阴中寒之常例；（1）条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，则作为进一步鉴别三阳伤寒之中属太阳的主症提纲。
主症鉴别：根据主症出现的组合差异（包括有某必备主症和由哪些相关主症同时出现）来鉴别（确定）该病例的病证类别。
例如，太阳伤寒与阳明伤寒的鉴别：太阳伤寒：始终“必恶寒”（必备条件），不恶寒便一定不是太阳伤寒。因为，太阳为寒水之经，寒犯本经，同气相求，故恶寒一症必然显著。太阳伤寒，邪气与卫气相搏，虽然也多发热，但在寒重而初犯之时，卫阳尚未伸张之际，未必即刻出现发热，故有“或未发热”之时。不过，到底太阳表浅，正气未衰，卫阳终将奋起抗邪而蓄积发热，故发热仍不失为太阳伤寒的主症之一。阳明伤寒：“始虽恶寒，二日即止”，（参条文（184）“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”）。即其发病初始虽然也会像太阳病那样发热而伴有恶寒，但恶寒不会始终显著，因为阳明为燥热之经，寒犯其经，易受燥热经气之制约而势头渐衰，甚至寒从热化，故其恶寒也会程度渐衰，以至消失。
有关说明：①主症的相对性。如太阳伤寒:主症虽有若干，但彼此也不平等，其中以恶寒为主中之主症（100%的必备症）而发热、脉浮次之（特殊情况下可暂不出现，80-90%常见症）；少阴表寒：发热、体痛，也是只是多见症，有也未必突出。故常以恶寒、脉沉、微发热或不发热而无里症为诊断依据。②主症鉴别的组合性。即主症鉴别，通常是依据若干主症的“组合”差异进行比较鉴别的。而“但见一症便是，不必悉具”的情况是比较罕见的。故辨证诊断的鉴别依据，常以“症候”（一组症象群）称之（证之候）。辨证诊断常以“证候”诊断混称、互义。
（2）谛症鉴别法
谛症：即对某一病证来说，其出现几率虽不一定很高，但一旦出现就具有专门独立的诊断意义。所谓“谛”，确定无疑之义；“谛症”特异、特有之症，是其他证候所不具有的。例如：有鉴别病因为主的谛证：大渴饮冷，为气分热炽（如白虎汤证）；汗出齐腰而还，为湿郁蕴热（茵陈蒿汤证）；水入即吐，为水气内停（五苓散证）；恶闻食臭，为肠胃宿食（枳实栀子汤证参见（393）条“大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之。若有宿食者，加大黄如博棋子大五六枚”）……。有鉴别病机为主的谛证：脉沉微（细欲绝），为阳气衰弱（四逆汤证）；小有劳身即热，为气虚伏热（参《金匮·痉湿暍病篇》（11）条
“太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。……”）；下利清谷，为阴盛阳衰（四逆汤证）；小便已阴疼，为肾液阴亏（禹余粮丸证，参（88）条“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸”）……。有鉴别病所为主的谛证：胸胁苦满，为少阳之半（小柴胡汤证）；脉寸浮关沉，为邪结心下（参见（128）条“问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。……”）；饱则头眩，为脾胃湿阻（参见（195）条“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。”）……。还有鉴别病势为主的鉴别：脉生硬，为除中（胃气将绝，参见（369）条“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”）；两目直视，为真水将竭（参见（210）条“……直视谵语，喘满者死。下利者亦死。”）；脉伏暴出者死、微续者生（虚阳外越与否，参见（315）条“少阴病，下利……利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通汤加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生”）……。
谛症鉴别：即对疑似病证，通过寻找某种特有谛症，加以确定鉴别的方法。例如：经文（125）条“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”，此论下焦蓄血证与下焦蓄水证的鉴别。两证都有发热，烦渴，小腹急结，首先可以从小便利与不利——主症鉴别点组合，但若蓄血较甚也会间接压迫膀胱，引起小便不畅，此时可寻找谛症：“其人如狂者，血证谛也”。
有关说明：①谛症范围的相对性。即对一个具体完整证型有独特诊断的谛症较少，往往是对其病因、病所、病机某一、二个方面有类证鉴别的特异性。如三阳头痛病所特异症，蓄血蓄水神志症，病机特异性等。②谛症鉴别的有限性。谛症虽然特异性强，但出现的机率不一定高，其可运用的范围有限，，不是随时随地可以使用的，正所谓可遇而不可求。谛症的运用，往往是在主症鉴别初步确定大致范围时，为了进一步鉴别疑似点（病因、病所、病机的某方面有疑似时），有针对性地寻找特异性鉴别指标。因此，临床即要特别重视谛症的收集，又不能过分依赖谛症而不肯多结合其它鉴别方法。
（3）佐症鉴别法
佐症（又叫或然症）：即对某一病证来说，其可能出现也可能不出现（机率不高）而诊断意义也不突出的那些症象。
例如太阳伤寒：有或咳、或喘、或鼻塞、或腰痛、或骨节痛等。即一方面，太阳主皮毛，肺也主皮毛，太阳寒闭太甚，也会影响肺气宣发而出现咳喘，鼻塞等伴症；另一方面，太阳寒凝太重，可以循经下达腰际，内达筋结，出现腰痛，骨节痛。但以上两组病症在具体的患者身上并不一定都会出现。
佐症在一般情况下，不是常见症，一旦出现，也没有特别的诊断意义，如咳喘在手太阴或肺经病变中也常出现，故并不能作为诊断太阳病变的依据，但它们又是与太阳伤寒的发病机理是一脉相通的，即肺与太阳同主皮毛、均关乎表证，故对诊断仍有一定的辅助能参考作用。
佐症鉴别（或然症鉴别）：即在主症依据不够充分的条件下，结合或然症以辅佐鉴别的方法。
中医病证中，有些病证发病机理比较单纯，主症表现比较一致，也比较容易齐备，故多数可以通过主症鉴别确定。例如：太阳伤寒证：发热恶寒，脉紧，头身痛，无汗；阳明燥热证：身热恶热，脉大，口渴，自汗出。另有一些病证，发病机理比较复杂，其临床表现及诊断指标不容易集中在这些主症上，主症的出现不容易齐备。（即不仅各主症对因、机、所的诊断意义不一致，而且各自的出现机率也不高，同具的机率则更低。）这时的诊断不能以具备全部主症为鉴别依据，只能以具备部分主症为必要条件，再结合若干或然症状加以辅助鉴别。
例如：少阳小柴胡证（寒风郁火于半表半里），主症虽多（有七大主症，其中：口苦、咽干、目眩为风火于上；往来寒热、默默不欲饮食为寒郁于外；心烦喜呕、胸胁苦满为郁火于内），但临床并不一定同具，故仲景曰：“柴胡汤证具，但见一症便是，不必悉具”（“证”——证状、证据，通于“症”）而其会另外伴见其它各种不同的或然症。如《论》（98）条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或心下悸、小便不利，或腹中痛，或胁下痞硬，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。未必有少阳提纲症口苦、咽干、目眩，反会有很多不同性质的或然症相伴出现。如：有不呕而胸中烦、不口苦而口渴，属寒轻热重者；有无心烦而心下悸、小便不利，不胸胁苦满而胁下痞硬属水重火轻者；有不往来寒热而身微热、不默默不欲饮食而咳，属表多里少者；有不往来寒热而腹中痛，属里多表少者……。此时，主症只要“但见一证便是，不必悉具”，即可作为必要条件。
虽然通常少阳柴胡证以但往来寒热、但胸胁苦满、但呕而发热，任见一症即可初步诊断，但还有一些类似证需要进一步结合或然症加以鉴别。如：
①以往来寒热，胸胁苦满为主者，需与少阳湿温证（湿热郁滞三焦——蒿芩清胆汤证）鉴别：两者同具往来寒热、胸胁苦满、口苦不食等主症，但前者或心下悸，或咳，或小便不利，或脉弦，或口渴，是因寒易动水、水停三焦则咳、悸、小便不利、脉弦，火易伤津则渴；后者或心下胀闷、或腹闷胀、或大便溏、或脉滑、或口粘，是因热蒸其湿、则湿滞三焦而脘腹闷胀，便溏，口粘，脉滑。
②以呕而发热为主症者,需与厥阴中风（寒风郁火，表兼里证）鉴别（参见（149）条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，……必蒸蒸而振，却发热汗出而解”与（379）条“呕而发热者，小柴胡汤主之”）：两者同具呕而发热，胸胁烦满等为主症，但前者或脉浮弦、或咳嗽不止、或心下悸、小便不利，为寒郁三焦，水道不畅，饮停上下；后者或脉沉弦、或手足微厥、或腹中痛、下利后重，为寒郁肝经，阳气不伸，陷于脾土。
③以头痛目眩，口苦咽干为主症时，需与少阳风火上攻区别（互参（263）条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，（264）条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦……”，（265）条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。……”）：前者多伴有或心下悸、小便不利、或咳、或恶寒身有微热、或胁下痞硬、或腹中痛等症；后者多伴有或目赤、或耳聋、或咽喉痛、或热盛而不恶寒、或耳前后肿等症。
有关说明：①或然症的灵活性。或然症，是该病证同一发病机理在各种不同条件下的变异表现（如随个体差异的影响、夹杂因素的影响），故其不仅出现机率不稳定，而且哪几个或然症会相伴出现，甚至是什么样的或然症，都不一定确定。其运用的关键在于透彻掌握其发病机理，再结合具体条件，可适当推测出其可能出现的或然症。②或然症鉴别的组合性。由于或然症本身对该病证诊断的特异性差，故往往要从若干或然症的兼现中，去推断它们与该病证机理的必然关系。
例如：少阳柴胡证：咳、心下悸、小便不利，三症联合运用，才能确定其证。因为只有少阳三焦水停，才能引起上中下三处同现水饮阻滞之症。若单现其中的某一症象，则有多种其他证候的可能，故未必能肯定与三焦停水有关。
另外，在或然症不成组出现时，通过与主症的组合进行综合判断，也能起到一定的辅助鉴别作用。如：胸胁烦满而咳，为上焦焦膜旁及于肺，属少阳；胸胁烦满而呕，为肝经经气不舒犯肺，属厥阴。
（4）反现症鉴别法：
反现症：即对某一病证来说，不太可能出现的那些症象。
如：按常理，六经感寒皆有恶寒，若病发于阳者，当有发热（必现症），病发于阴者，当不发热（不现症——不能出现发热）。但在阴经感寒的某一证型中一旦出现了不应出现的病症，则该症就是这一证型的反现症。即发热恶寒病在表，脉当浮；恶寒脉沉，多属阴经，当不发热，若阴经证候中反而出现了发热的现象，说明此为阴经之表证的特殊证型。
所以，反现症是相对一类相似的病证，一般不应出现，而在某一特殊病证又特别存在的症象。
反现症鉴别：即对有某种同类性质的病证，通过发现与一般推理不相符合的反现症，来除外其他类似病证，而间接确定为某一特定病证的方法。
如经文：（301）条“少阴病，脉沉，反发热，麻黄附子细辛汤主之”。病人恶寒，倦卧，精神不振，脉沉，为少阴中寒的典型主症已具备。寒为阴邪，少阴为阴经，以阴从阴，当无发热，若病人反有发热，则不符合一般寒中阴经的特点。这是因为寒中少阴之表的特殊现象，即寒虽中于阴经，但邪入未深，少阴生气尚能借助于与其相应表里的太阳所主之卫阳，进行反抗，故反会发热。反发热，正是少阴寒证在表与在里的特殊鉴别。其所以为少阴反现症是相对寒客少阴，多为里证，而表证殊少之故。
又如《论》（148）条少阳阳微结的诊断和与少阴阴结证鉴别：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。……”
此例病证，恶寒、手足厥冷、不欲食、心下满、脉沉，很象寒结于少阴的里证。但仲景根据“假令纯阴结，……阴不得有汗”，即阴经受寒，若未到阳衰欲脱的境地，一般不得有汗，今（病人反有）头汗出，故知非少阴也，仍为少阳寒郁相火、阳气微结之证，此乃阳郁之热不能畅达全身，但能先出于阳经所聚、阳气偏盛之头部，蒸津为汗，故反头汗出可作为阳微结与纯阴结鉴别的反现症。
有关说明：①反现症的相对性。反现症是相对某一类病证的特殊表现。故寻找反现症的关键是首先要掌握某一类证的表现通例，再比较该证在该类病证中的特殊机制与特殊表现。②反现症鉴别的针对性。主要是针对主症相类似的病证之间，通过反现症以除外他证而肯定本证的方法，是一种有类于排它性的鉴别。
2）病时鉴别法
（时间鉴别法）
中医很早认识并强调天地运化，气血活动，都是有其时间规律的——周期性。如五运六气、子午流注等，这些周期性的运动规律，一直潜在地作用于人体的生理与病理活动。因此，通过了解发病的时间特点，可以提示病变在这些周期性规律作用下的病因、病机类型。《伤寒论》则具体在时辰与周期上，提出了对六经病证的鉴别方法。
（1）时辰鉴别：
即根据病情起伏的时辰特点来鉴别其病证类型(古时辰分为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二时)。
《伤寒论》根据六经经气各有旺时，而各经正邪也会随其随之而斗争激烈的一般原理，区别各经病证及其进退转折之势，正如尤在泾所言：“其病者，邪气于是发；其解者，正气于是复也”（《伤寒贯珠集·阳明篇下》）。总之，六经旺时，是各经病变容易发生转变的关口，根据不同时辰的病症转变，可以相对推测病症的六经归属及其病势之进退。具体经文有：
经文所谓“太阳病欲解时”，即指太阳病邪气可能得解的时间，“从巳至未上”，指巳、午、未三个时辰，即大约在上午9时至下午3时之间。此条的大意应理解为：①若发热高峰出现在巳午未之际，很可能是病在太阳；②若是太阳病，病重者，治疗得当，发热很有可能在此时得汗而解，病轻者，不经治疗也有可能在此时自汗而解。③太阳病若治疗不当（失治或误治）也有容易在此时发生传变或逆转。
*（193）条“阳明病，欲解时，从申至戌上”
经文义指由于申、酉、戌（15时至21时）为阳明经气主旺之时，阳明病易于此时得以解除。如阳明病，潮热多发于日晡之时，但此时也易于大便得下而热势见退。因为日晡之时，正是太阳逐渐西下，自然界的阳气逐渐衰减的时候。阳明病属阳热亢盛之证，随着自然界的阳气衰减，阳热之邪亦有减退，有利于泄热于外，病情向愈。
经文义指由于寅、卯、辰（15时至21时）为少阳经气主旺之时，少阳病易于此时得以解除。因为少阳属木，其气通于春，春气应于寅，是阳气生发之始。从一日来看，子时为阴极之时，阴极之后，寅、卯、辰时为阳气生发之际，值此三时，少阳经气得自然界阳气之助而旺，，抗邪有力，故其病易解。但欲解时并不等于其病必解，还应乘这有利之时，和解少阳，扶正祛邪，以加速疾病向愈。否则，也有至时反剧的可能，如临床上确有少阳病，弥更益烦、晨起口苦、晨起便泻等应时而作的情况。
经文义指由于亥、子、丑（21时至次日3时）为太阴经气主旺之时，太阴病易于此时得以解除。按阴阳消长规律，阴尽则阳生，太阴为阴中之至阴，阴极于亥，阳生于子，至丑时阳气渐增。足太阴脾之气旺于亥、子、丑时，此时脾气来复，阳气渐增，正胜邪却，则疾病有欲解之机。治疗太阴病应抓住此有利时机，采用温阳健脾的方法，扶助正气，祛除病邪，促进早日康复。当然也有太阴病，入夜困倦，入夜发热等应时加重的情况。
经文义指由于子、丑、寅（23时至次日5时）为少阴经气主旺之时，少阴病易于此时得以解除。从子时至寅时，为自然界阴气已衰，阳气渐长之时。少阴病多心肾阳衰，阴寒内盛，若正气渐复，又得自然界阳气之助，则有利于阳气的恢复及阴寒的消退，故此三时为少阴病的欲解时。方有执《伤寒论条辨》云：“子丑寅，阳生之时也。各经皆解于其所王之时，而少阴独如此而解者，阳进则阴退，阳长则阴消，且天一生水于子，子者少阴生王之地，故少阴之欲解，必于此时欤”
。如经文（30）条中提到的“……言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：……附子温经，亡阳故也。……更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，……故知病可愈”就是一个例子。当然，临床上也有少阴病子时突发胸闷短气、烦燥而应时发病者。
本条论厥阴病的欲解时间。厥阴病欲解时是丑、寅、卯这三个时辰，约为凌晨1—7时。此时，深夜已过，旭日将升，自然界正处在阳气升发的阶段。作为阴尽阳生之脏的厥阴为病，往往会在此时得到自然界阳升之助而有利于其病向愈。临床上也有厥阴病，肝寒乘胃之夜半后胃痛，肝血不足之夜半后易醒等发病特点。
值得注意的是，夜间为三阴交界，是突发死亡的发作高峰。
（2）周期鉴别法：
中医有六日一期，五日一候的病程周期说。即五行、六气的性质转化，各以五日、六日为一个周期地影响人体的生理病理活动。故通过了解发病的日期，可以帮助推测病因病机的类别。
如《伤寒论》中大量存在根据《素问·热论》计日传经之说，以病期描述伤寒传经表里时序，帮助鉴别诊断的内容。
*
（4）条“伤寒一日，太阳受之……”
即指因太阳其主人体一身之表，风寒外邪初犯人体，太阳首当其冲，故容易率先发病，因此伤寒的第一天，一般属太阳病者居多。
*
（184）“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”
此根据阳明位居太阳之里、经气主燥从热，故风寒犯于阳明，隔日即易化热入里，因此，若出现伤寒次日，开始出现恶寒自罢而发热不除的现象时，可以推测病属阳明。
*
（5）“伤寒二三日（当传为阳明、少阳证），阳明少阳证不见者，为不传也“
此指外感病二日易传阳明，三日易传少阳，四易当传太阴等，现太阳病已经二、三天，要特别注意是否发生了传变，具体当然还要根据有无阳明身热，汗自出，不恶寒，反恶热，烦躁，口渴等或少阳口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕等诸症中的任何一点迹象，确定其实际传变已否。
*
“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，……”（270）
此根据六经经气传变次序，三阳在前、三阴再后，外感风寒延致四日以上，则容易内传三阴之经，因此，临证诊察，要特别注意有无阴经病症的迹象出现，以便及早期治疗。
*
“伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴也”（269）
此根据六经经气传变次序的一般倾向，提示在伤寒已至六七日的病变后期，要充分注意有无由阴入阳的机转，如只要出现无大热而反烦躁之类的迹象，就要揣测阳去入阴的可能。
（3）相容性鉴别法：
相容性：即诸症象之间能否相容于同一诊断结论之中。
如：恶热之症，可相容于阳明里热炽盛之证，不能相容于少阴虚寒证。
疾病自身总是客观统一，若诊断结论能在逻辑上将其各种不同的症象统一于其下，说明诊断结论比较符合疾病的实际本质，若不能使其各种不同的症象得到统一的解释、理解，则可能不太符合疾病的实际本质。
相容性鉴别法：根据症象统一性要求，来选择合适的病证诊断类型的方法。
如：某患儿2～3日不大便，腹胀满而痛，拒按，身热，肢厥，神昏，时有谵语，脉沉尚有力。根据相容性原则，可将之诸症统一考虑为阳明腑实、燥热内结证，治以大承气汤。（神昏谵语相容于腑实热结，故不必再考虑心包营分热盛证）。有关经文可参照 （335）条“伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，……厥深者，热亦深，……厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”，（374）条“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”。若该患者还兼有脉细，舌干萎、身灼热而无汗，则不相容于上述诊断，即上述诊断与这些症象有着不合乎医理逻辑的矛盾性，而考虑为阳明热经伤阴（即腑实兼阴虚），就能使之得到合理的统一。可以增液承气汤之类。
若患儿兼现脉微弱而数疾，肢厥过肘膝，手足躁扰，则与上述两证皆不相容，而应考虑邪热已由阳入阴，兼涉厥阴阴阳错杂之机了（寒热虚实错杂，而实、热偏重者）。治疗可仿乌梅丸加减法，去桂枝细辛，加生大黄、枳壳之类。（如节段性肠炎，洋参代人参）（注：阳烦阴燥，心烦体躁；肢厥过肘膝，多见于阳虚）。
有关说明：相容性鉴别一切的鉴别诊断方法，都是本着病例症象与诊断结论能否及如何达到逻辑解释的统一性来展开的。也就是说，对疾病进行辨证，甚至辨病诊断时，应尽可能将所有的症状和病史等情况，统一考虑为尽可能单纯的证型，而在部分症象不能相容一该结论时，则应以此较类似或近似的另一些证型中，寻找能够将它们统一起来的结合类，再无法相容，才最后考虑是否属于兼证。
总之，相容性鉴别，既是一种鉴别方法，更是一种鉴别原则,是最后综合归纳的诊断原则。
4）排它性鉴别法
排它性，即除外其它的可能性。
排它性症象：具有否定其他类型的症依据，包括：阳性依据——反现症（见前反现症鉴别）；阴性依据——应现症而未出现。
如：太阳病伤寒，虽以恶寒为主症，但一般情况，当伴发热、头痛，故未见发热或未见头痛，则似不当考虑太阳伤寒，尽管脉浮，也可能是太阴伤寒。
排它性鉴别法：即主要针对几种疑似类型，在鉴别的正面依据不充分时（包括反现症），通过应有的依据的不具备而除外其中的一些类型，间接推断余下的类型。
如《伤寒论》（166）条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”
此条即是对时作寒热，只伴呕逆而但寸脉浮者（证形象桂枝）的鉴别诊断。具体可以延伸为如下鉴别过程：
*比较太阳风寒——（病如桂枝证）“但头不痛，项不强”故除外。
*比较太阴风寒——并非手足温热突出，亦无四肢酸痛，故除外。
*比较少阴风寒——脉不沉，神不倦，故除外。
*比较少阳风寒——脉虽弦迟，但柴胡不中与也（治疗无效），故除外。
只能是外寒引动内痰，痹阻上焦胸膈之证，故可以瓜蒂散之类，催吐宣越。
《伤寒论》实际上经常有穿插使用排他性鉴别之处，如：
（5）条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”
*（61）条“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”
*（129）条“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”
*（302）条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗。以二三日无里证，故微发汗也。”
证候鉴别诊断的目标是确定辨证诊断的病证类别，而病证类别本身就是一种综合性的分类诊断，即“证”具有阶段的整体综合。因此，临床实际“某证”的单纯类型较少，而兼夹类型较多。故其鉴别诊断，往往需要多种方法的联合运用，否则局限性大，灵活适应性差。
就一般运用规则而言：
（1）病症鉴别法——基础，最稳定可靠，但难度亦最大，成为证候规范的主导内容。具体方法之间，主症鉴别为必备条件，谛症鉴别、反现症鉴别、佐症鉴别为充分条件，其重要性则递减，但其灵活性则递增。
（2）病时鉴别法——辅助，最灵活、简便，但准确度小。
（3）相容性鉴别——广泛、原则性（最终要求）。
（4）排他性鉴别——主观经验强（实际应有的确定）。
总之，鉴别方法的训练，应立足于“基础”方法，博学以辅助，学会用“补救”方法。——学用相长，理验相促。
从以上对《伤寒论》中所使用到的证候鉴别方法的分类列举，将使我们对《伤寒论》在中医理论的经典地位有一更深刻的认识，即《伤寒论》对中医辨证论治的奠基作用，不仅是创立了六经证治的分类体系，而且是首先比较系统地树立了中医证候鉴别的规范方法，使中医在临床上真正体现了不拘病种、辨证施治的诊疗特色和优势。因此，我们在今后的经典研究和教学中，要有意识地加强和提高对其鉴别诊断方法的挖掘和学习，这样才算是真正系统完整地继承和发扬了仲景辨证论治的学术思想和理论精义。
四、改进中医病历格式
（摘自《三年来的中医药实验研究》姚荷生.如何改进中医病历.
江西人民出版社，1958年7月）
临床研究依赖大量的、长期的临床资料的积累，而临床资料的主要来源则由“病历”所提供。因此古今中外医学家都非常重视病历，也创造了各种病历格式。无可怀疑，具有高度科学性的病历，是起着推动医学向前发展的重要作用的。
中医应用病历的历史，如以汉.淳于意创用“诊籍”起计算，已有两千余年。但由于时代的局限性，它还没有发展为一种完全系统的专门学问；进几十年中西医学交流日密，许多中医医疗、研究机构及个体开业者，吸收西医所长来充实中医病历内容的事例，已屡见不鲜。这对提高中医临床研究资料的科学性，确有一定贡献。然而，也正因为中西医学有着不同的体系，如果生搬硬套，不加选择，不能掌握重点，那么，即使学好了西医病历，也将无法反映中医学术特点，也就无法为中医临床研究提供正确的资料了。
本院三年来对于病历内容及格式，曾经作了一些摸索改进工作，我们认为中医病历首先应该反映“辨证论治”的特点，对于症状的描写，应充分注意其复杂性，内在联系性，在病情经过中，尤应充分突出病机，注意前后的比照变化。当然有关病史、体检、实验室检查等亦应详细记载，作为进一步研究的必要根据。
注意病历记载的中医特点是有着十分现实意义的。因为中医必须通过症状属性及联系、变化去辨别病因、病所、临床类型甚至病理生理等。比如说：“咳嗽”一症中西医都会注意，但所注意的重点则不相同。中医首先注意其属于“外感”抑或“内伤”（通过寒热、身痛、鼻塞等症状联系，考虑外感。无寒热身痛或潮热、消瘦、郁怒、失眠、食减等考虑内伤）；其次则同一咳嗽由须注意鉴别其为“风寒”（咳紧、喉痒、痰多泡沫等）、“风热”（咳嗽或咽喉痛、痰黄或白而浓等）、“风湿”（咳松而声重浊、痰粘苔腻等）、“风火”（干咳、喉肿痛、胸痛夹血丝、舌绛等）；进一步还要注意其“在肺”（咳嗽之外或有表证）、“在脾”（咳嗽之外有便溏、腹肿、困倦等）、“在肾”（咳嗽之外有腰膝酸软、头昏眼花、阳痿遗泻等）等等。同时病情是会不断变化发展的，表邪可以入里，寒邪可以化热，六经可以传变，这些是中医治疗的唯一指标，如果不通过详细的病理记载，将从何获得有力的根据呢？
中医病历的具体格式，应该根据不同的情况考虑设计。但项目则应尽量争取全面而系统，今将应备项目列举如下，并略附以说明。
（一）登记项目
姓名、性别、年龄（记载实足年龄）、籍贯（注明省，县）、职业（不宜简写农、工、手工业等，应详细记载其工种）、住址、婚配、住院号及门诊号、就诊日期、病史申述者。
（二）主要项目
1.主诉：
主要病症（非病名）及其时间。为本病案就诊的主要理由。文字须简括，病症须突出。有些人以“诊断”为主诉，或者把病人所述全部病情（包括过去史及现在史等）当主诉，这都是错误的。
2.现在病史：
包括起病近因、起病状况（急骤或徐缓）、病情经过及发展，得病后诊察及处理情况（诊断亦可附述），如系慢性病（须）记载体重，尤以中医诊察所得，应详细而系统的加以叙述。
有些人误将病人与现在病情有关，而仅是时间上与现在病情较远的一些材料，误填在“过去病史”内，也有一些人将与本病无关的过去病情，或仅因病人叙述顺序的关系，误填入“现在病史”，这都急需纠正。
特别重要的是：对于中医诊察所得的材料（其中切脉、按腹等应列入“体格检查”项目内），应在现在病史中，正确详细而系统的叙述，以充分提供中医诊断、治疗的证据，反映中医特点。
1）全身状态：
包括：患者个性（倾向，如易于兴奋、抑制、敏感、迟钝，或外柔内刚，或多变等；程度，如突出或一般等；具体表现，可举其实际表现说明之），体质（性质，如阳虚、阴虚、上热下寒、畏寒畏热；程度如何等），寒热（时间，如早、晏、定时、发热渐早、渐晏；性质，如里寒外热，里热外寒，不自觉热；多少，如寒多热少，热多寒少等，状况，如急骤、徐缓、蒸蒸然、翕翕然等；痛苦，如躁扰、无所苦等；伴随症状，指由热引起的症状等），出汗（“部位”如但头汗出、手足四肢出汗、全身出汗等；程度，如但微汗出、汗粘衣、衣被尽湿等；时间，如夜间盗汗等）。
2）消化道方面：
包括：食欲（喜恶、口味、程度），脘腹不适（触按感觉：喜按、据按，与饮食、精神、气候等环境关系），恶心、呕吐（量、色、味、臭气、呕吐物内容、发作时间及持续、阵发、吐后感觉、势急、势缓等），嗳气、呃逆（程度、时间、嗳呃后感觉），渴（喜恶，如冷饮、热饮，但漱不欲咽等；程度，如饮不解渴等），大便（次数、量、色、臭气、畅度，如便结、里急后重等，形状，如是否成条或水样、鸭溏、如羊尿状等；夹杂物，如血液、粘液等；便时感觉，如灼热感、痒感、痛感等），矢气（臭气、频发次数），腹胀（感觉，如压重感等，与嗳气、矢气关系等）。
3）呼吸道方面：
呼吸（粗细，如呼吸气粗、微弱等；畅度，如欲咽不下，欲呼不能等；姿势，如张口、抬肩、鼻煽等），语声（声调，高低，啾啾然，暗暗然等；连贯程度、清晰与否），鼻孔（湿度，如干涸、结痂等；颜色，如煤灰色等），鼻涕（质，稀薄、粘稠；色、臭），鼻血（质、色、多少），咳嗽（时间、松紧、缓急、阵作、声音，如清高、重浊等；痛苦，如胸痛、喉头痒感、灼感等），痰（质、量、色、味、臭、夹杂物、畅度等），喘促（时间、程度、痛苦、姿势，与季节、饮食、劳动、体位等关系等），胸痛（性质、如针刺、松紧、牵引等；程度、时间等），咯血（量、色、味、质、夹杂物等）。
4）神经、精神及血液循环方面：
头痛（部位、时间、程度、喜按柔碰击与否），耳鸣、头眩、眼花、心悸（程度、是否叉手自冒心、与劳动体位关系），睡眠（多梦、深浅、易惊等），腰酸、腰痛、脚软（程度、与季节阴晴关系等），痉挛、瘫痪、麻木（部位、程度、发作时间、性质等），脉象（部位，如浮、沉、伏等；脉状，如大、小、长、短、曲、直、中空等；脉势：有力、无力、软、硬、流利、滞涩等；脉息：次数、间歇等）。
5）生殖系方面：
小便（日夜次数、量、色、质、臭、畅度、热感、痛感、夹杂物），月经（周期、质、量、色、臭、痛苦、每次持续日数等），早泄、阳痿、遗精（程度、量、质、时间、感觉等）。
搜索现在病史，当然要注意突出重点，并不是把以上五大系统平列起来，即为已尽能事，但要掌握重点，首先就应该有较全面的了解，只有在全面了解的基础上，才能办到那些是重点所在。
由于中医在现在病史中特别重视病人的主观感觉，因此在搜索病史时，应该充分考虑病人对自己病情叙述的正确程度。在一般病人中，对自己病情的感觉大致可以分为三种类型：一种是倾向于“夸大”的，特别是知识分子有此特点，二、三分痛苦，往往说成十分痛苦；一种是“迟钝”的，对自己病情不甚了解，虽有几分痛苦，往往只能说出四、五分，文化较差，患病较少的工农群众往往如此；另外一种则介于两者之间，如果详细询问，一般能正确的叙述。应当指出：中医诊断之所以多歧，是与采取病历详、略，及能否分析病历真、伪的情况紧密联系的。中医经验总结的正确与否，当然更以病历详、略、真、伪为依据了。
3.以往病史：包括平素的健康状况，过去所患疾病（如非经确实诊断者，应加疑问号存疑）、意外损伤、手术史、冶游性病史、预防接种情形（包括种类、时间）、流产早产史等。
以往疾病有一些与现在病史无关，有一些只有间接影响，有一些与现在病史有直接关系，如果能判断其与现在病史有直接关系时，虽在时期上相隔颇久，亦应列入现在病史内，不该列入以往病史内。
对以往病史一般只写病名，不必详列其具体情况。但如不确实的诊断，或与现在病史有较大关系的疾病，则应比较详细的记载。
4.家庭病史：包括父、母、兄弟、姐妹健康状况，如已亡故，应说明原因及其年龄、时间、家庭中有无精神病、痨瘵、心脏病、出血病，及与患者得过同类疾病等等。
5.本人生活史：包括生长地、经历地（特别注意血吸虫病流行区、高疟区）、个人生活起居习惯、饮食嗜好、职业及工作情况、经济、文化状况、结婚年龄、对方健康状况等。
6.体格检查：包括全身各系统检查。
7.实验室检查：包括常规及其某些生化、培养等。
8.初步总结，提出双重诊断（中医诊断标准另拟）及其理、法、方、药、护理、饮食等。可能时，预测机转。
（三）经过记录项目
1.复诊（或查房）、次数、日期（紧急者注明时间）。
2.
病情进退比照（依次记载“好转的”、“尚存的”、“新增的”）。
3.改变处置的理由、详细内容。
4.上级医师查房时之嘱咐。
5.会诊记录：如系集体病例讨论，将讨论记录摘要抄附。
6.转科记录。
7.交接班记录：轮换经治医师时，由交班者将病人情况简括向接手医师交待。
（四）出院记录项目
1.出院日期（如系死亡，应记明具体日期）。
2.住院日数、治疗日数（未开始处理者其日数应剔出计算）。
3.最后诊断。
4.出院时近期疗效（分治愈、好转、恶化、死亡、无变化等）
最后，还应该提一下叙述病历的文字精炼问题，我们的病历是客观事物情况的反映，因此文字应力求真实准确，反对抽象笼统、一般化的倾向。既不应夸张，亦不应缩小或歪曲，要在一类病例中反映出不同病人的不同特点，这样才能成为一分具有高度科学性的病历。
（完）
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