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胫骨平台后髁骨折为膝关节在屈曲位遭受股骨髁的轴向压缩暴力，造成胫骨平台后侧部分（后内髁、后外髁、双后髁）的冠状面骨折。其骨折线主要为冠状面走行的后髁骨折，传统的内外侧切口和内外侧放置的钢板显露与固定均感困难，效果不佳。后髁骨折的生物力学研究表明，对胫骨平台后髁冠状面骨折，后侧钢板内固定最为稳定可靠。由于胫骨平台后髁位置较深，有丰富的肌肉覆盖和重要血管、神经经过，目前常规手术入路显露较为困难。特别是双后髁骨折，传统方式上以分别显露后内侧与后外侧的双切口为主。此术式对软组织解剖分离多，尤其对膝关节后外侧角的韧带结构破坏较大。针对以上问题，我院白2007年7月至2012年6月采用单-的后内侧倒“L”形切口治疗10例胫骨平台双后髁骨折，经1年以上随访获得了满意的效果，报告如下。 一、一般资料 本组10例，男7例，女3例；年龄28~66岁，平均52岁。致伤原冈：摔伤6例，坠落伤3例，交通伤1例。 胫骨平台双后髁骨折累及后内侧与后外侧两个象限。根据CT扫描的二维和三维重建图像，同-方位（象限）的骨折块，往往具有相似的形态学特征。①后内侧象限骨折块：属劈裂剪切骨折，骨折线由前内向后外走行，关节面本身没有压缩塌陷；骨块成典型的倒三角形圆锥样，上宽下窄，累及关节而的大小与受伤时膝关节的屈曲位置及暴力有关；皮质劈裂长度多为4～5 cm，下方的皮质尖齿细长，有2种形态：一是“V”形尖齿位于胫骨的后内侧骨嵴处；二是半“v”形尖齿靠近后止中线处。②后外侧象限骨折块：累及外侧平台关节面的中后部，关节面粉碎塌陷，后外侧皮质破裂，长度多不超过3 cm。③损伤严重者，尚伴有前髁间嵴的撕脱骨折（前交叉韧带止点撕脱骨折），形成典型的双后髁骨折三联损伤，膝关节常处于向前的半脱位状态。 在Schatzker分类中并末直接提及双后髁骨折。我们认为根据Schatzker的分类原则，双后髁骨折应属于Ⅳ型，即累及内侧髁的骨折，但骨折线从内侧胫骨平台关节面和后外侧胫骨平台关节面穿出。骨折按AO/OTA分类均为41B3型。 二、术前准备 入院后5例患者采用跟骨牵引，2例患者采用跨膝关节外固定支架，3例患者采川支具外固定。抬高患肢以利于消肿，等待软组织创伤的恢复，皮肤水泡消退。患者受伤至于术时问平均为7 d(5~ 14 d)。所有患者术前均摄膝关节正、侧位X线片，利用螺旋CT扫描进行二维和三维重建。制定尽可能详尽的手术计划，包括所需钢板的数日、安放位置以及螺钉的类型与数目等，以减少整个手术时问，降低对软组织的再次损害。 三、手术方法 连续硬膜外麻醉成功后，插导尿管，在大腿上气囊止血带。患者俯卧位，踝部垫一软枕以使膝关节稍屈曲。标记后内侧倒“L”形切口线，横行部分位于心横纹，竖形部分沿胫骨后内侧脊向下约8 cm，可根据需要再适当延长。 下肢驱血后，以气囊止血带维持。先做切口的竖形部分，紧靠后外侧关节而上缘，斜形放置，于胫骨十部以1枚拉力螺钉固定。再次进行C型臂X线机透视骨折复位及双钛板位置满意后，继续打入其他螺钉。术后放置负压引流，将肌肉复位，边缘缝合固定，逐层关闭切口。 四、术后处理及康复 术后不用外固定，抬高患肢，鼓励患者主动活动足趾和踝关节进行股四头肌的等张、等长收缩，练习直腿抬高。1周后待伤口基本愈合，进行膝关节屈伸训练，争取2周内达到屈曲90。。出院前行X线片和CT扫描及三维重建，了解骨折复位情况。术后1、2、3、6个月进行X线片复查，术后1年采用美国特种外科医院(hospital forspecial surgery，HSS)膝关节评分进行功能评定。 本组患者手术多在1个止血带时间内(90 min)完成。术后无切口感染。1例患者出现切口拐角处脂肪液化，伤口裂开，经换药后二次缝合而愈；1例出现后外侧关节面轻度丢失( <>，兀负重力线改变。本组10例患者均获得随访，时问12~22个月，平均18.5个月。所有骨折均愈合，骨折愈合及完全负重时问为12~17周，平均13.1周。术后1年HSS评分平均为87.9分（80—95分），膝关节活动幅度95。—135。，平均110。。患者对效果感到满意。本组无医源性血管、神经损伤、膝关节不稳者。 一、胫骨平台后髁骨折的分型 胫骨平台骨折为关节内骨折，约占全身骨折的1%。目前国内外在临床上多采用Schatzker分型，但SchaLzker分型主要根据止、侧位X线检查描述内、外侧平台的矢状而骨折。胫骨平台后侧骨折是由于膝关节在半屈位或屈曲位遭受垂直暴力、胫骨平台后方受到股骨髁的撞击所致，是属于并不常见的胫骨平台后髁冠状而骨折，传统的Schatzker分型并未描述。 目前临床上对于胫骨平台骨折常规行CT扫描及二维、三维重建，基于CT的胫骨平台骨折分型，特别注意了冠状面骨折线导致的后侧骨块。罗从风等基于CT影像首先提出三柱分类，将后侧冠状位骨折归为后柱骨折，对临床治疗提供了一定的指导。我们认为有必要在三柱分类的基础上将胫骨平台分为4个象限，即继续将后柱骨折分为后内侧象限骨折和后外侧骨折[12-13]。因为二者之间有明显的不同：①均可单独发牛，也可同时发生；②骨折特征不同，后内侧多为剪切劈裂骨折，后外侧多为塌陷或劈裂塌陷骨折；③手术入路不同，可分别显露；④内固定机制不同；⑤对预后的影响不同，后内侧骨折对功能影响更大。 二、胫骨平台后髁骨折治疗方式的选择及适应证 临床上对大多数胫骨平台骨折可采用前侧入路进行手术治疗，但对于胫骨平台后侧劈裂骨折，由于骨折线位于关节面的后部，前侧入路往往无法直视下观察，通过骨折窗撬拨实现解剖复位难度大。因此，此类骨折从复位角度来看，后侧入路更有优势。从崮定稳定性角度来看，前侧入路是通过自前向后置入的拉力螺钉进行骨折固定，骨折的稳定性主要依靠拉力螺钉所提供的骨折片间的压力维持。由于在膝关节屈曲时平台后侧所受剪切应力很大，从崮定原则来讲，在胫骨平台后方使用钢板固定可以提供充分的支撑作用，力学稳定性更佳，有利于早期功能锻炼以获得较好的治疗效果。 我们的体会是：对于侧位X线片及CT片上骨折片小于胫骨平台前后径1/4或骨折线粉碎、关节而塌陷严重的后侧胫骨平台劈裂骨折，前侧入路、间接复位很困难，而且由于骨折片较小，如缺乏后侧钢板支撑，单纯依靠螺钉提供的同定稳定性有限，受力后很容易导致再次移位。对于此类骨折，使用后侧入路支撑钢板同定是一种非常可靠的方法。若骨折块较大，且骨折线较偏前侧，通过前侧手术人路也可以达到治疗目的，避免后侧入路可能的并发症。 三、倒“L”形切口的优点 临床常用膝关节后内侧直切U或弧形切口，经腓肠肌内侧头和比目鱼肌的内侧进入，能在仰卧位下显露膝关节后内侧骨折并进行固定，但向外侧难以显露至后侧中线，即便显露也难以安放钢板进行固定。采用膝关节后内侧倒“L”形皮肤切口，最早由Burks和Schaffer[15]于1990年描述，用于治疗后交义韧带止点的撕脱骨折，优点足避免了对腘窝血管神经束的显露。对胫骨平台双后髁骨折，有学者最早采用后内侧（经腓肠肌比目鱼肌内侧头内侧）与后外侧（经腓肠肌比目鱼肌外侧头外侧）双切口，分别显露后内侧与后外侧骨折并进行内固定。 采用后内侧倒“L”形的单一切口显露胫骨平台后髁骨折，包括孤立的后内髁、后外髁和双后髁，最甲-由罗从风等报告。从临床经验看，该入路的优点包括：①一个切口入路能显露、复位、固定胫骨平台后侧的所有骨折，通用性强；②无需显露重要的血管、神经束（如后外侧入路的腓总神经、正中入路的胭m管、神经等），减少损伤机会；③紧贴骨而掀起肌肉，解剖方便，显露快速，无需仔细剥离；④术毕肌肉复位后，对内固定物有良好的覆盖作用；⑤与前外侧入路配合，可完全显露胫骨平台的三柱、四象限骨折，且皮肤间距大，软组织血供安全，切口愈合有保障。 四、倒“L”形切口的缺点、注意事项及操作技巧 本组10例患者有1例发生术后复位轻度丢失，未影响术后效果。本组未发生血管、神经束的损伤。1例患者在切口拐角处发生脂肪液化，经清创、二次缝合后愈合，但不影响深部结构。 由于膝关节后侧血管、神经较多，肌肉丰富，特别是复位过程巾有时需打丌或扩大后外侧关节囊的范围，后侧人路有发生血管、神经或韧带损伤的风险。而且对于后外侧骨折，往往较粉碎，此类骨折块的固定不易。针对上述可能的问题，我们的治疗体会是：①首先要熟悉膝关节后侧的解剖结构，术中操作轻柔，尽量减少不必要的暴露。②对小腿肌肉强健发达的患者，牵拉困难，显露后外侧骨折可能不足。采用全身麻醉、使用肌肉松弛药、适当屈曲膝关节（更可取的是通过抬高骨盆而不是弯曲小腿），可增加显露范围。③对过于肥胖的患者，可增加切口的竖形长度，有利于后外侧的显露。我们认为加长腘窝横纹方向的切口长度并不会明显增加后外侧部位的显露。腘血管、神经束变异，如果该血管、神经束紧贴在腘肌深而紧贴骨而走行，则牵拉剥离将十分危险。视野要保证清晰，切忌急躁。⑤对隐神经、腓肠内侧皮神经的刺激与损伤，虽然均为皮神经，但损伤之后，会有麻木不适感觉。对此类双后髁骨折，我们有意将切口的竖形部分偏后设计，保留通畅的大隐静脉和隐神经位于切n前方的皮包骨部位。⑥将弯头Hohnman拉钩插于胫腓骨之问，向外撬拉，可使外侧胫骨平台后侧骨折获得良好的暴露。但需注意牵拉小可过度，以免对腘血管、神经造成牵拉损伤。⑦重视靠近髁间嵴的后外侧关节面的复位，因为从内侧伸入的器械操作轨迹，常难以抬起该部分关节面，用小骨刀将后内髁骨块的部分外侧皮质凿断，可扩大操作空间。⑧本人路手术的操作难点是后外侧关节面的复位固定，但通过术前仔细观察二维、三维CT影像了解后外侧骨折的累及范围、关节面压缩程度、皮质破裂长度等，可模拟操作，确定所需使用的钢板形状（重建板、T板），以及是否需要植骨，螺钉置入的方向、数量等，以节约手术时间。⑨术中同定后外侧胫骨平台的关节面螺钉，需特别注意其打人方向，避免进入关节腔。我们体会，此处应尽量采用较长的普通螺钉，而少用锁定螺钉，因为锁定螺钉方向固定，很容易进入关节腔而需要再次调整。 总之，采用膝关节后内侧倒“L”形切口，经腓肠肌比目鱼肌内侧入路，可同时暴露胫骨平台的后侧双髁骨折，满足复位、植骨、钢板内崮定的要求，只要患者选择得当，术前准备充分，术中仔细操作，临床可取得满意效果，值得推广应用。由于我们使用这种方法时问不长，病例数有限，随访时问较短，对关节退变等远期效果还缺乏了解，尚需进一步观察随访。
参考文献（略） (收稿日期：2014-05-11) （本文编辑：张以芳） |
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