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在2016年8月13日中国心脏大会（CHC）心力衰竭和心肌病专题会场，来自西安交通大学附属第一医院的马爱群教授为我们做了一场题为《心力衰竭难治性水肿治疗》的精彩报告。 马爱群教授首先为大家介绍了水钠潴留在心力衰竭中的地位，指出水钠潴留是心力衰竭从B期走向C期的标志性临床表现之一，是心理衰竭重要的治疗点；水钠潴留程度与心力衰竭再住院、死亡率成正相关；处理好心力衰竭水钠潴留是心力衰竭其他药物治疗的基础；血流动力学异常和神经内分泌紊乱是心力衰竭水钠潴留主要发病机制；肾脏是心力衰竭水钠潴留发病机制的关键器官；利尿剂抵抗（难治性水肿）是心力衰竭水钠潴留治疗的难点；超滤、血液净化是利尿剂抵抗治疗的有效方法。 马教授指出，导致难治性水肿的原因主要包括血流动力学因素（动脉充盈不足、静脉回流障碍、血流分配减少）和神经内分泌系统（包括促进水钠潴留的激素，如抗利尿激素、Ang II、醛固酮激素及精氨酸加压素，和促进利尿的激素——利钠肽）的改变。马教授强调了心力衰竭利尿剂抵抗的定义（噻嗪类和袢利尿剂（口服）联合大剂量应用后，患者24h尿量仍少于500mL），接着进一步阐述了利尿剂抵抗的原因和机制，其中包括醛固酮逃逸、肾脏血流量减少、肾功能不全、低血容量（过度利尿、低蛋白血症）、抗利尿激素分泌增加、利钠肽类激素抵抗、皮质激素绝对或相对减少、利尿剂达到靶点的量减少等。 接着，马教授向大家分享了心力衰竭利尿剂抵抗的治疗策略，首先提及的是利尿剂抵抗药物治疗的措施，包括静脉联合应用利尿剂、联合应用小剂量多巴胺、联合应用托伐普坦、奈西立肽、醛固酮系统拮抗剂等，并注意防止低血容量和低蛋白血症的发生，最后马教授提到了毛地黄的应用。然后，马教授介绍了低血容量导致的利尿剂抵抗的处理。马教授指出，在评价利尿剂应用是否恰当、低白蛋白血症、低血容量诊断明确之后，应补充血容量，以白蛋白为主，可以补充生理盐水500mL，若伴有低钠血症，则应以补充生理盐水为主，可以应用托伐普坦。紧接着，马教授提出一个被大多数人遗忘的药物——皮质激素的应用。由于糖皮质激素与醛固酮的结构相似，均可作用于醛固酮受体（虽然亲和性不同），故应用糖皮质激素可以拮抗醛固酮逃逸，增加钠尿肽A型受体的表达，加快液体的排放。使用方法推荐短期冲击治疗方法：强的松40mg顿服一周，再阶梯型减量，每日减少5~10mg，总疗程不超过3周。最后，马教授介绍了利尿剂抵抗的器械治疗——血液净化和超滤，其具有良好的血流动力学稳定性、一般不引起电解质紊乱及脱水效果明显等优点，在临床应用中发挥了越来越重要的作用。 ◆ ◆ ◆ 视频 马爱群，西安交通大学第一附属医院教授，主任医师，博士，博士生导师。现任中国民主同盟中央委员，教育部科学技术委员会委员，中国分子心脏病协会第一副理事长，中国医师协会偱证医学专业委员会委员，中国高血压医师学会委员，中国预防保健医学会心血管疾病专业委员会副主任委员，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，中华医学会内科学会委员，陕西医学会心血管病专业委员会主任委员，陕西医学会身心医学分会副主任委员，西安交通大学学术委员会副主任委员，国家自然科学基金评审专家，《中国分子医学杂志》、《中华心血管病杂志》等多种杂志编委。 |
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