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导读：心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管疾病的最后战场，稀释性低钠血症又称为难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，重度低钠血症的顽固性心衰患者死亡率占69%。心衰病理生理变化与神经内分泌激活有关，心衰患者精氨酸加压素（AVP）增高与稀释性低钠血症密切相关。 一、稀释性低钠血症与难治性心力衰竭 心力衰竭(以下简称心衰)是各种心血管疾病的最后战场，稀释性低钠血症又称为难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，重度低钠血症的顽固性心衰患者死亡率占69%。心衰病理生理变化与神经内分泌激活有关，心衰患者精氨酸加压素(AVP)增高与稀释性低钠血症密切相关。 二、稀释性低钠血症的发生背景 1、连续使用静脉利尿剂或较长时间每天口服速尿≥60 mg; 2、低盐饮食或进食量少：顽固性心衰患者长期口服利尿剂，体循环淤血导致心源性恶液质，心源性肝硬变。 三、利尿剂在心衰治疗中的地位和作用 短期作用：利尿剂改善心衰患者体液潴留，从而改善症状; 中期作用：利尿剂改善心脏功能、症状和运动耐力; 远期作用：尚无临床试验，利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响尚未知。 总的来讲，利尿剂以改善心衰患者症状为主。2013年ACCF/AHA心衰指南均推荐利尿剂用于心衰患者，以改善液体潴留的症状。利尿剂至今仍是急、慢性心衰标准治疗方案中必不可少的药物，是心衰治疗的基石。 关于利尿剂的临床应用，2008年ESC指南推荐包括以下几点： 1、利尿剂应用于体循环容量负荷过重的急性心衰患者; 2、给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效; 3、噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联用更有效且副作用更小; 4、与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联用更有效且副作用更小; 静脉给予袢利尿剂有强大且快速的利尿作用，在急性心衰患者应首选应用(Ⅰ，B)。 四、利尿剂在难治性水肿中的临床应用 2015年ESC急性心衰院前和院内管理指南仍将利尿剂放在第一位，其建议具体包括以下几点： 1、即刻开始治疗：在急诊室或急救车上一接触急性心衰患者即可开始治疗，早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后; 2、起始剂量：平时接受袢利尿剂治疗的患者，要使用≥每日口服的剂量; 3、对射血分数正常及降低的所有心衰住院患者，口服应改为静脉使用。 难治性水肿利尿剂的治疗方法具体如下： 1、呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注(10-40 mg/h，根据尿量调整浓度和速度)(Ⅰ类，A级); 2、短期应用小剂量增加时肾血流的药物如多巴胺100-200 μg/min(Ⅰ类，A级)。 纠正难治性水肿的方法为提高血浆渗透压，提高循环容量，改善肾循环，具体方法如下： 1、对低蛋白血症患者，每日或隔日输白蛋白5-10 g，当快输完时分别缓慢静脉注射毛花甙丙0.2 mg及呋塞米80-160 mg; 2、706代血浆或低分子右旋糖酐250-500 ml，内加多巴胺20 mg静脉滴注，待输至一半时，分别缓慢静脉注射毛花甙丙0.2 -0.4 mg及呋塞米100-200 mg(或)布美他尼2-5mg或按负荷后的泵入方法。 合理使用利尿剂是治疗心衰取得成功的关键因素之一。大剂量利尿剂应用会导致血容量不足、低血压、电解质紊乱、低钠、低钾和肾功能不全，而用量不足又会导致液体潴留，降低ACEI反应，增加使用β受体阻滞剂的危险。 那么如何合理使用利尿剂呢?起始剂量要个体化，根据患者临床反应增加剂量，在液体潴留控制后，减少剂量，病情得到控制后使用最小有效剂量，整个过程中应注意监测钾钠离子和肾功能(每1-2天监测一次)，及时补充钾镁离子的损失，同时注意患者每日体重的变化。 五、预防和纠正稀释性低钠血症的方法 预防稀释性低钠血症 1、对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普通饮食即可预防低钠血症; 2、对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜可有效预防低钠血症; 3、所有心衰患者都要控制入量。 纠正稀释性低钠血症 纠正稀释性低钠血症的方法包括控制液体，根据血钠水平给予补充钠盐，具体方法如下： 1、合并轻度低钠血症(血清钠130-134 mmol/L)，应进行饮食调节 ，如每天早上进食适量咸菜或口服氯化钠口服液1 gTID; 2、对合并中、重度低钠血症患者(中度：血清钠125-129 mmol/L;重度：血清钠<125 mmol/L)，应在饮食调节或口服钠盐的基础上，静脉补充高渗盐(静脉泵的方法)，补充血清钠至正常低限，具体方法为3%氯化钠50ml，以每小时10 ml静脉泵入; 3、根据患者心功能状态，静脉泵高渗盐时应注意以下几点：①注意监测静脉泵高渗盐的浓度和速度;②边补边利尿;③补至血钠正常低限;④不可静脉点滴高渗盐;⑤控制液体入量。 4、限制输液量，控制在800ml/d，可提高血钠。 |
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