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作者：北京清华长庚医院心脏内科 佘飞 副主任医师 佘飞 副主任医师
对于新发布的指南，会议主办方除了在主会场进行要点的发布，还组织了不同的专家组（如Lancet专场等）就大家共同关心的问题结合指南进行专题讨论。此外，还邀请不同领域的专家就指南的要点进行详细解读。而且组织“与指南撰写工作组专家面对面”活动。从这些学术活动的安排，我们可以体会到欧洲心脏病学会希望各项新版指南能够在最短的时间内深入人心，能够迅速更新人们的观念，从而带动大多数医生提高临床诊疗水平，映衬出此次大会的主题：“BE THERE WHEN THE WORLD OF CARDIOLOGY COMES TOGETHER”
与高度重视临床学术活动相对应，本届ESC在基础研究方面的展示规模似乎略有缩减，但在大型临床研究结果发布与解读方面却不遗余力。这也体现了欧洲专家在目前经济环境下，在心血管疾病的研究方面越来越务实的倾向。下面就本届大会发布的几项热点研究作一简要介绍。 1.DANISH研究-对非缺血性心力衰竭中ICD应用的重新思考 8月29日，ESC正式发布了丹麦评估植入型心律转复除颤器（ICD）在非缺血性收缩性心力衰竭死亡中功效的研究——DANISH研究的最新结果。DANISH大型随机临床试验结果显示，在现代心力衰竭治疗基础上，不论患者是否同时接受心脏再同步化治疗（CRT），采用ICD行一级预防并不能改善非缺血性心肌病患者的长期生存率。 现有指南对于非缺血性心衰植入ICD进行一级预防的推荐是基于一些小型到中型临床研究和亚组分析，此外药物治疗的进展也改变了人们对早期进行的ICD研究的看法。 DANISH研究的目的是为了回答有关非缺血性心力衰竭中一级预防器械治疗的问题。丹麦哥本哈根大学Rigshospitalet医院的Lars Kober等共计入选近1116例有症状的、左室射血分数（LVEF）<35%、接受了优化药物治疗且无冠状动脉疾病的患者，将其随机分为标准临床治疗组（n=560）与ICD组（n=556，在标准治疗基础上植入ICD）。中位随访67.6个月发现，与标准治疗组相比，ICD组患者的全因死亡风险无显著差异（HR=0.85，95%CI：0.68~11.12），但猝死风险明显降低（4.3% vs. 8.2%，P=0.005 ）。两组患者CRT的应用率相似（均约为60%）。亚组分析显示，在年龄<59岁的患者中，ICD确实能为患者带来生存获益，可使全因死亡率降低49%（P=0.02）。 与缺血性心衰患者相比，非缺血性心衰患者的猝死及全因死亡风险会相对更低。而DANISH研究结果显示，ICD治疗不能给非缺血性心衰患者带来生存率方面的获益，但却可降低其猝死风险。与既往研究不同，DANISH研究中的优化药物治疗非常充分，ACEI或ARB类药物与β受体阻滞剂的应用非常普遍，醛固酮受体阻断剂的应用率也接近达到60%，此外该研究中58%的患者植入了CRT。 2.REM-HF研究和MORE-CARE研究-心衰患者能否从ICD远程监测中获益？ 尽管近年来，在心衰的治疗领域已经取得很大进展，但心衰患者的住院率仍然很高，并且是猝死高危患者。因此对ICD数据进行远程监测并用于指导心衰治疗是否能改善预后是广大学者非常关心的一个话题。 8月28日，ECS正式公布了REM-HF和MORE-CARE研究的结果。尽管其中一项研究显示远程监测能够减少患者的就诊次数并降低花费，但两项研究均提示，与传统就诊模式相比，ICD远程监测并不能改善临床预后。 REM-HF研究将从9所英国医院中入选的1650例患者随机分入常规就诊组和每周远程监测组。该研究是迄今为止关于ICD远程监测的规模最大的临床研究。其结果显示，经过平均2.8年的随访，其主要终点（全因死亡率或心血管住院率）呈中性结果。两组间在次级终点方面无显著性差异，在对于任一基线特性（年龄、性别、NYHA分级、植入器械类型、冠状动脉疾病病史或房颤病史）的确认方面，远程监测并不比单纯的常规就诊更有效。 来自伦敦帝国学院的研究者Martin Cowie指出，在那些没有良好的心衰治疗方案或治疗质量较差的地区，远程监测可能会优于常规就诊，而在心衰治疗水平较高的地区，没有充分的证据表面远程监测能够改善患者的预后。因此并不急于推荐应用远程监测获得的数据改变目前的诊疗模式。 MORE-CARE研究入选了917例植入了带有无线数据传输功能的CRT-D的心衰患者，并把他们随机分入远程检测设备代替门诊就诊组（n=462）和标准门诊就诊组（n=455）。经过平均24个月随访，结果显示，心血管死亡率和住院率在两组之间无显著性差异。但该研究显示，远程监测能够降低门诊就诊率和任何原因的急诊就诊率；在两年内，每100名患者能够节省2899欧元的医保费用，每名患者能够节省145欧元的交通费用。 3.SAVE研究-CPAP能否使OSA患者获得心血管获益？ 8月28日，睡眠呼吸暂停心血管终点（SAVE）研究结果在ESC 2016年会上发布并同时在线发表于《新英格兰医学杂志》。既往研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管事件（尤其是卒中）风险之间存在相关性。曾有随机对照试验表明，CPAP可降低收缩压，改善内皮细胞功能及胰岛素敏感性，降低心血管并发症及心血管死亡发生风险。 澳大利亚弗林德斯大学的R Doug McEvoy等人开展了SAVE研究，探讨了CPAP对合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的心血管疾病患者结局的影响。该研究的结果却出人意料，在标准治疗基础上进行持续气道正压通气（CPAP）治疗并不能减少合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的已知心血管疾病患者的心血管事件，对主要复合终点[心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院、心力衰竭或短暂性脑缺血发作（TIA）]也并无影响。尽管如此，并不是所有的结果都令人失望，CPAP能够为患者带来打鼾、白天嗜睡等次要终点方面的获益，并可明显改善健康相关生活质量及情绪，能够使抑郁的发生率降低20~30%。 众所周知，CPAP治疗的依从性相对较差，很多患者不能整晚坚持使用CPAP。SAVE研究中干预组患者每年坚持CPAP治疗的平均时间为3.3小时，研究结果为阴性可能与患者每晚应用CPAP的时间并没有达到足够能带来心血管获益的长度有关。此外，该研究中CPAP治疗在晚上应用的时间较早，而家严重的OSA往往发生在夜间较晚时间。； 从SAVE研究结果来看，目前尚不建议伴有冠状动脉疾病的、无症状OSA患者仅仅以减少心血管事件为目的而应用CPAP。未来ISAACC研究等正在进行中的临床试验则将为CPAP对无嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暂停伴ACS患者的影响提供更多信息。 4.ANTARCTIC研究-血小板功能监测对抗血小板药物的剂量调整有无指导意义？ 现有指南推荐，对于植入支架的高危老年ACS患者应进行血小板功能监测。而ANTARCTIC研究显示，对于这部分患者，血小板功能监测指导的普拉格雷剂量调整并不优于传统的固定剂量治疗。 ANTARCTIC研究共入选877名75岁以上植入冠脉支架的ACS患者。其中442例患者随机分入固定剂量抗血小板药物组；435例患者分入血小板功能监测指导治疗组，所有患者均应用普拉格雷，起始剂量为5mg QD）。监测组用药后14日检测血小板功能，依据检测结果调整药物剂量。主要终点为12个月时的出血、脑血管死亡、心肌梗死、紧急再血管化治疗、支架内血栓形成和卒中。结果显示，监测组和固定剂量组的终点事件发生率相似（27. 6% vs. 27.8%）。与之相似，两组间次要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、支架内血栓形成或紧急再血管化治疗复合事件）的发生率没有显著性差异（9.9% vs. 9.3%）。 ANTARCTIC研究显示，血小板功能监测指导下的治疗，会使44.8%的患者调整药物剂量，但却不能减少缺血事件并改善治疗的安全性。ANTARCTIC研究再次确认了2011年进行的ARCTIC研究的结果。该研究入选了低危和进行了选择性PCI的患者，并且应用了另一种抗血小板药物（氯吡格雷）。 （编辑 刘娟） |
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