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经皮椎体成形术是治疗脊柱压缩性骨折的有效手段，术中使用的骨水泥可能引起约 26% 的患者出现肺栓塞，但绝大多数不会出现症状，且可通过抗凝药物进行治疗，仅在极少数情况下，需要进行手术取出呼吸及循环系统中的骨水泥栓子。 骨水泥栓子导致的症状可能在术中即出现，但更多的病例是在术后数周、甚至数月才被发现。通过介入手段取出栓子是可行的，但也有其适应证和风险。因此，有时还是要依靠外科手术彻底去除栓子。近期，有研究者在 Clin Orthop Relat Res 杂志报道了一例骨水泥栓子导致肺的部分组织坏死并最终进行部分肺叶切除术的病例，作者认为在以往报道中尚无类似病例。 该患者为 29 岁男性，于术前 3 年在机动车事故中导致第 11 胸椎压缩性骨折，伤后出现持续背痛，经保守治疗效果不佳，最终进行了椎体成形术（PMMA）。术程顺利，康复出院。在手术后的第 8 天，患者开始出现逐渐加重的右侧胸痛，因症状严重而迫使患者急切就医，当时的检查显示其存在低氧血症（pO2 59）、高碳酸血症（CO2 31）、CT 检查可显示出骨水泥进入血管的径路（图 1），并可发现双侧肺内散在分布水泥栓子，且在右肺下叶有楔形肺梗塞病灶（图 2）。 该患者于椎体成形术后 11 天进行了开胸手术，切除了楔形病灶和部分肺叶。 患者后继随访进行的增强 CT 检查仍可见多发的 PMMA 栓子位于肺动脉中（图 3），三维重建可以清晰的显示受累血管的分布情况（图 4）。为清理主要栓子，患者又在体外循环下进行了栓子取出术。 在术后 3 个月内，患者出现多次持续且严重的呼吸困难，伴有呼吸功能不全，在当地医院继续进行治疗。 自 Galibert 等于 1987 年报道以来，椎体成形术一直被认为是治疗脊柱压缩骨折的有效手段，被认为可以减轻疼痛并预防继发的椎体塌陷，对于老年骨质疏松患者尤为适用。但也存在不同意见，Buchbinder 和 Kallmes 分别进行的研究均提示此术式对疼痛和疼痛相关的功能障碍的治疗作用与对照组无显著差别。 椎体成形术相关的肺栓塞发病率约为 2.1-26%，考虑其发病率报道差异与影像学检出技术相关。另外，报道显示，肺栓塞在椎体成形术与椎体后凸成形术中发病率相似。 一般情况下，骨水泥即使溢出也会很快聚合，但在少数情况下，骨水泥栓子可能经椎旁静脉进入下腔静脉，肾静脉，右心，脑，并到达肺动脉系统；也有文献描述过主动脉和脊髓动脉的栓塞。 多数肺栓塞患者并无症状，其可能引起的临床症状包括心律失常、低血压、低氧血症、干咳、渐进性呼吸困难、胸痛，甚至急性呼吸窘迫综合症。治疗手段的选择应视呼吸功能的情况而定，已有至少 9 例体外循环下手术取栓的报道，其中 3 例进行了肺动脉切开；心脏破裂及心包压塞的病例也有报道，此种情况需在体外循环下进行手术。 绝大多数骨水泥相关的循环系统和肺的栓塞可以通过抗凝药物等保守治疗治愈，一些介入手段也可用于取出栓子，必要时可以考虑行手术取出栓子。 预防椎体成形术相关肺栓塞发生率的建议包括：俯卧位、适当升高胸廓内压力、注射骨水泥前进行静脉造影等，术后还应进行胸部影像学复查。另外，手术医师应深刻认识到此种并发症的危害，在术中仔细操作，选择合适剂量的骨水泥以恰当的压力和速度注入，并且，应在术前让患者明确了解此种并发症的相关情况。 |
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