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今天9月1日，是“世界抗痛风日”，说起痛风，全科医生脑海中马上会浮现出一幅熟悉的场景：患者说他半夜痛风突然发作了，脚趾痛得受不了，走路都走不来，可能是昨晚餐海鲜吃多了点，请求您给他开点药。 随着经济社会的发展和生活水平的提高，高尿酸血症和痛风也越来越常见，痛风已经成为全科门诊的常见病及多发病。下面，就让我们来普及一下高尿酸血症和痛风的管理及常见的十个误区吧！ 高尿酸血症与痛风的定义 高尿酸血症（hyperuricemia, HUA）：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹尿酸水平，男性>420 umol/L，女性>360 umol/L。 痛风：特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。
高尿酸血症与痛风的关系 1、高尿酸血症 ≠ 痛风 大多数高尿酸血症：并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风。 少部分痛风急性期：血尿酸可在正常范围。 2、无高尿酸血症就无痛风 说明高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。长期高尿酸血症未得到有效控制，导致尿酸盐结晶沉积在关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，诱因作用引起血尿酸波动就易引发痛风。 血尿酸水平与痛风发病率关系如下表：
以上表明，痛风的发生率与血尿酸水平显著正相关。因此控制尿酸做好高尿酸血症的管理对于预防痛风急性发作至关重要。
高尿酸血症的管理 1、控制目标值 无痛风发作史的患者，血尿酸控制水平<>μmol/L，目的是降低并发症风险；有痛风发作史的患者，血尿酸控制水平<>μmol/L，目的是减少痛风发作和痛风石溶解缩小。 2、危险因素 包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，肥胖，吸烟，肾功能异常，心血管疾病（包括冠心病，脑卒中，心力衰竭）等。 3、控制管理 对于合并危险因素的高尿酸血症，需同时生活方式干预及药物治疗，并积极治疗与血尿酸升高相关的危险因素。 对于不合并危险因素的高尿酸血症，血尿酸>540μmol/L，需同时生活方式干预及药物治疗。 对于不合并危险因素的高尿酸血症，血尿酸<>μmol/L，先3-6个月生活方式干预，如未达到尿酸控制目的，则应继续生活方式干预及药物治疗。 4、生活方式干预 生活饮食指南
——危险因素：高能量、高脂肪、果糖、乙醇、高嘌呤、高Na ——保护因素：维生素C、B族维生素、高K、高Ca、高Mg、植物化合物
——每月以減轻1公斤体重为宜，以免组织快速分解产生大量嘌呤，引起急性痛风发作
——患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等。
——1公斤体重应摄取0.8克-1克的蛋白质，并以牛奶、鸡蛋为主，需限量，牛奶300~500 mL/d，蛋黄每日或隔日一个
——急性发作期不吃，缓解期50~100 g/d。煮为宜，肉类应该煮沸后去汤食用，不宜炖、煎、炸、熏、烤
——脂肪可减少尿酸排出，痛风并发高脂血症者，脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内
——急性期尽量避免摄入干豆类，缓解期可适量摄入豆制品（豆腐、豆腐干、豆浆）：在制作过程中嘌呤含量减少，每天可摄入1杯豆浆或2两豆腐
——并非所有的海产品都不能吃，可以选择嘌呤含量少（＜50 mg/100g）的如海参、海蜇皮、海藻食用，禁食嘌呤含量高的凤尾鱼、沙丁鱼等
——吃干香菇、紫菜、鲜豆类、金针菇、豆芽、海带、银耳、葱蒜类
——根据嘌呤含量、果糖含量选择。不应摄入果干、果脯等含糖量高的水果。应多食富含维生素C的水果如樱桃
——粗粮嘌呤含量稍多，但因痛风病人多伴有代谢综合征，如果不是在急性发作期，适当粗细粮搭配更利于控制体重
——每天应该限制在2克至5克内
——每日饮水量1500ml以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。
——降压药（利尿剂，硝苯地平类）、抗结核类药(如吡嗪酰胺、乙胺丁醇)、抗肿瘤药(如甲氨蝶呤、环孢素)、小剂量阿司匹林(＜2 g/日)、β-受体阻滞剂、左旋多巴等。 总之，痛风患者在饮食上应遵循下面三项法则：多吃蔬菜多喝水多运动；少喝汤少吃肉少油盐；不贪吃不饮酒。 5、药物治疗
推荐用药：用法用量 苯溴马隆 ：口服，成人起始剂量50mg每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用；有肾功能不全时（Ccr<60ml>）推荐剂量为50mg每日一次；应用时须碱化尿液，同时保证每日饮水量1500ml以上。 别嘌醇：口服，成人用量：初始剂量一次50mg，每日1～2次，每周可递增50～100mg，至每日200～300mg，分2～3次服；每2周检测血和尿尿酸水平，酌情增量，但每日最大量不得大于600mg；肌酐清除率大于20ml/min无需减量；10—20ml/min每日用量0.2g，3—10ml/min时为 0.1g，小于 3ml/min时，每隔 24小时以上给药 0.1g。 非布司他（新药）：口服，起始剂量为40 mg，每日一次；如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建议剂量增至80mg，每日一次；肌酐清除率大于30ml/min无需减量；小于30ml/min时，无充足研究数据，慎用。 注意：药物降尿酸起始治疗需待急性发作后至少2周，小剂量开始，逐渐加量，长期甚至终身使用。 痛风急性发作期的治疗 1、生活方式干预：低嘌呤饮食、忌烟酒、尽量减少发病关节活动（余同前高尿酸血症的管理）。 2、碱化尿液：将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物：碳酸氢钠片（小苏打）、枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液、枸橼酸氢钾钠颗粒。 3、药物治疗： 秋水仙碱：有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg（1片），以后每1－2小时0.5mg-1mg，24小时总量不超过6mg，如出现胃痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道副反应，随时停药；尽早使用：对症状出现在24h内的痛风急性发作效果较好，2/3患者数小时见效，一旦发作已持续数天则疗效不佳；肾功能不全者应减量使用；毒副作用明显，50%～80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应。低剂量秋水仙碱对早期痛风发作的疗效与大剂量秋水仙碱相似，且更为安全，目前一般都推荐小剂量，如建议首次秋水仙碱1mg,1h后再用0.5mg,12h以后每天1次或2次，每次0.5mg，直至痛风消退，或者秋水仙碱0.5mg,每天1-2次。 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药，在24h内明显缓解急性痛风症状；开始使用足量，症状缓解后减量。 糖皮质激素：治疗急性痛风有明显的疗效，适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者；单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素；对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20－30mg/d；为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。 注意：急性发作期，不给予降尿酸药，已服用降尿酸药者不予停药。
痛风处理的十个误区 误区一：只要关节不痛，血尿酸水平再高也不用管它 1、如不及时有效的控制高尿酸血症，将导致痛风性关节炎的反复发作，并由急性转为慢性。 2、高尿酸血症可导致关节畸形，虫蚀样、斧凿样骨缺损或骨折，急性肾衰或尿毒症等。 3、建议：只要血尿酸水平超过正常值上限，就要到医院咨询；血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L就应考虑相应干预。 误区二：治疗痛风的药物，对肝肾毒性大，能不吃，尽量不吃 1、不能片面强调药物副作用，而忽略疾病本身对机体的损害。 2、长期高尿酸血症对肾脏、肝脏、心脏等内脏器官持续慢性损伤不可逆转，肌体难以修复，最终导致尿毒症、冠心病、中风等严重后果。 误区三：运动能减肥，同样也能降低尿酸 1、不恰当的运动会诱发和加重痛风：剧烈运动后，血液浓缩，尿量减少，通过肾脏排出体外的尿酸量减少；剧烈运动后，乳酸增加，抑制肾脏尿酸排泄；关节部位的劳累和受伤易诱发痛风。 2、在选择运动方式和运动时间时，应尽可能避开关节容易受累、受伤的运动形式。 3、运动过程中和运动后要及时补充水分，保证充足的尿量，以利于尿酸从肾脏的排出。 误区四：通过忌口，就能完全可以把痛风控制住，不必药物治疗 1、高尿酸血症只是痛风发病的必要条件，遗传易感性和免疫因素在痛风发病过程中发挥至关重要的作用。 2、血尿酸80%来源于自身新陈代谢，外源性食物进入体内后所产生的尿酸只占20%，饮食控制只能减少外源性尿酸量，对内源性尿酸的产生无任何影响。 3、单纯通过饮食限制，难以将尿酸控制在正常水平。 误区五：治疗过程中，如果痛风发作越来越频繁，说明病情加重，治疗方法不对 1、部分患者在治疗过程中血尿酸水平明显好转甚至趋于正常，但痛风发作却越来越频繁，是由于长期高尿酸血症导致关节内外大量尿酸盐晶体的溶解、破碎，诱发痛风发作，这种现象称之为“转移性痛风”或“二次痛风”。 2、二次痛风从长远来看，有利于关节周围及关节腔内尿酸盐晶体的清除，更有利于受累关节的修复。 3、小剂量秋水仙碱即可预防或控制二次痛风的发作。 误区六：血尿酸降到正常后，不需继续服用降尿酸药物，只要控制饮食就行了 1、肾脏对尿酸的排泄减少（90%的患者）和体内尿酸的合成增加（不到10%的患者）是导致血尿酸水平升高的主要原因。 2、饮食控制只能减少体内尿酸合成的原料，使尿酸合成减少，不能改善肾脏对尿酸的排泄。 3、当血尿酸降至正常后，在医生的指导下，逐渐减量，直到找到一个最小维持量，然后长期维持治疗。 误区七：一旦得了痛风，终生与酒肉无缘，只能吃糠咽菜度日 1、痛风是一种代谢性疾病，能控制，不能根治，因此饮食和运动是痛风患者需要时刻注意的问题。 2、急性期应严格控制嘌呤的摄入。 3、缓解期机体对尿酸的耐受能力也有所增强，此时如果尿酸维持在平均值以内，即血尿酸水平应小于300μmol/L,，患者饮食控制可适当放宽，患者可选择中等嘌呤含量的食品，但不能多吃。 误区八：长期服用“消炎镇痛药”可以预防痛风发作 1、长期服用非甾体类消炎药(消炎痛等)或秋水仙碱预防疼痛，纯属对症治疗，治标不治本，长期使用可能会导致严重肾损害。 2、只适用于在急性发作时短期应用，急性期过后，即应尽快减药。 误区九：急性痛风性关节炎发作时，打几天吊瓶就好了 1、痛风急性发作时，受累关节迅速出现红、肿、热、痛及功能障碍，病情严重者还可出现发热、白细胞升高，容易被误诊为局部感染性炎症(如丹毒等)，并给予抗生素治疗，这是痛风治疗中最常见的误诊误治。 2、在痛风急性期使用青霉素等抗生素，不仅对控制发作无效，还可能使血尿酸升高而加重痛风——青霉素和尿酸都需经过肾脏排泄，前者对后者的排泄有干扰作用，致使血尿酸升高，从而加剧病情。 误区十：秋水仙碱副作用大，痛风急性发作时，口服几片苏打片和别嘌呤醇就行 1、秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的传统药物，也是特效药物。 2、秋水仙碱的副作用有明显的剂量依赖性。 3、痛风发作时，使用时尽量将剂量控制在每日3片（1.5毫克）以内，再辅以其它的消炎镇痛药物，同样会取得单用秋水仙碱的效果，副作用明显减少。
（作者邵金锋，工作单位：杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心，现在职攻读全科医学专业硕士学位，导师：浙大一院全科医学科 任菁菁主任） |
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