Q1：接受NOACs（一日一次）治疗的患者忘记是否服药时，应该如何处理？ Q2：近期发生急性冠脉综合征的房颤患者，如何选择抗凝药物？ 8月13日下午，在中国心脏大会（CHC）心律失常房颤抗凝论坛，中国医学科学院阜外医院梁岩教授围绕新型口服抗凝药的应用，展开了深入讨论。 2015年欧洲心律学会（EHRA）对2013版非瓣膜性房颤NOACs实践指南进行了更新，明确指出了NOACs的适应证、禁忌证：NOACs在机械瓣膜、中度至重度二尖瓣狭窄为禁忌；NOACs适用于轻至中度其他自体心脏瓣膜病、严重主动脉狭窄、生物瓣膜（除外术后前3个月）、二尖瓣修复（除外术后前3~6个月）、经皮腔内主动脉瓣成形/置入、肥厚型心肌病。
在NOACs起始治疗前，应权衡风险获益比，做好患者教育。通常情况下，每年进行随访；肌酐清除率（CrCl）＜60 ml/min时，复查间期（月）为CrCl/10；当患者年龄＞75~80岁、体弱时，建议每6个月随访；有影响肝肾功能时，随访应视情况而定。应用NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整，除非存在特殊情况。NOACs半衰期较短，服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能。
抗凝药物之间相互转换的原则是在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。 如何从传统抗凝药物转换为NOACs？维生素K拮抗剂（VKAs）转化为NOACs，当INR≤2.0时立即起始NOACs；2.0＜INR＜2.5，可立即起始NOACs（最好第二天起始）；INR≥2.5时延后转换，估计INR≤2.5所需时间。对于注射用抗凝药物，普通肝素停药后（半衰期±2 h）可立即起始NOACs；低分子肝素在下次注射时起始NOACs。阿司匹林或氯吡格雷停药后可立即起始NOACs。
从NOACs转换为VKAs时，应将VKAs与NOACs合用直至INR达到合适范围，注意合用期间需要在下一次NOACs给药前监测INR；停用NOACs 1天后应监测INR值来确保抗凝效果；NOACs停药后一个月内密切监测INR（至少3次INR在2~3之间）。NOACs转换为注射用抗凝药时，在下次服药时起始注射用抗凝药物。两种NOACs之间的转化，在下次服药时起始，注意药物浓度可能升高的情况（例如肾功能不全）。
患者忘记是否服用药物时，一日一次的NOACs，应根据出血和血栓风险评估决定处理方案：当出血风险降低（HAS-BLED≤2）或血栓风险高（CHA2DS2-VASc≥3），建议补服一次，然后继续原剂量方案；如果出血风险高（HAS-BLED≥3）或血栓风险低（CHA2DS2-VASc≤2），建议跳过等到下一个预定的剂量。漏服一日一次的NOACs，漏服时间≤12 h应补服一次，漏服＞12 h直接跳过本次剂量。服用了双倍剂量的NOACs，一日一次时，次日正常服用；一日两次时，停用当日第二次剂量，次日按原计划服用。
慢性肾脏病（CKD）是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，在使用NOACs时应重视肌酐清除率的计算和监测，评估CKD患者卒中和出血的风险。NOACs是房颤合并轻、中度CKD患者的合理选择，但不适用于透析治疗的房颤患者。
怀疑药物过量、如果未出血，应评估可能的出血风险，密切监测出血征象，如有必要，短期内可使用活性炭减少NOACs的吸收或使用逆转剂。如果已经发生出血，NOACs较短的半衰期使得停药成为最重要的“拮抗剂”，应询问末次NOACs服用情况，评估肌酐清除率等。小出血可延缓或暂停下次剂量，重新考虑合并用药；中到重度出血应给予相应支持措施，大出血或危及生命的出血时，可选择补充凝血酶原复合物或活化的Ⅶ因子。
目前达比加群和利伐沙班在中国获批，具体选择哪种药物可根据患者特征做决策。优先考虑患者依从性时，建议选择一天一次用药的利伐沙班。VKAs基础上近期发生缺血性卒中患者，建议达比加群150 mg bid（与VKAs相比降低缺血性卒中风险）。合并消化道出血病史或高危患者，建议达比加群110 mg bid（与VKAs相比不增加消化道出血风险）。中度肾功能不全患者，可选用利伐沙班或达比加群（与华法林相比大出血发生率相似）。近期急性冠脉综合征患者可选用利伐沙班（与华法林比较不增加心梗风险）。
回到最开始的问题。 Q1：接受NOACs（一日一次）治疗的患者忘记是否服药时，应该如何处理？
Q2：近期发生急性冠脉综合征的房颤患者，如何选择抗凝药物？
来自《中国医学论坛报》 |
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