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编者按 2016年8月27~31日，欧洲心脏病学学会（ESC）科学年会在意大利罗马隆重召开。大会首日全文发布了2016 欧洲血脂异常管理指南，成为大会一大焦点。8月28日，复旦大学附属华山医院李勇教授，作为2016年中国成人血脂异常防治指南编委会成员，在会议现场接受了《国际循环》记者的采访，结合即将发布的2016中国成人血脂异常防治指南，对2016 ESC/EAS血脂指南进行了解读。 2016 ESC/EAS血脂管理指南诸多亮点值得关注 2016 欧洲血脂异常管理指南是根据欧洲不同国家流行病学前瞻性研究，结合最近5年国际上完成并已公布的各项大规模随机对照研究结果，对2011版欧洲血脂指南进行修订而完成。以下四个方面值得大家关注。 第一，强调对具有心血管危险的人群进行综合危险评估。这类人群包括心血管疾病患者，糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病患者，早发心血管疾病家族史的患者，吸烟者，大于55岁的患者。心血管疾病患者（包括外周血管疾病患者），糖尿病，3~4期慢性肾病，均为高危或极高危患者。而高血压、胆固醇水平、代谢综合症、吸烟与否、年龄、性别、早发心血管疾病家族史等，则按SCORE评估系统对每一位个体进行评估，确定其心血管疾病危险。新指南提出，LDL-C不仅仅是重要的治疗靶标，还是评估心血管风险的重要指标；总胆固醇对总体评估心血管风险更有价值；HDL-C对评估糖尿病患者和较为年轻者具有一定的价值（其水平低下可显着增加未来十年或二十年心血管疾病发生风险）。 第二，强调并确认了血脂调控的目标值，并以LDL-C为首要治疗靶标。推荐对于极高危的患者，将LDL-C的绝对水平降至1.8 mmol/L以下；基线水平接近1.8 mmol/L（<3.5mmol/L）的患者，需要同时获得≥50%的降幅。对于高危人群，其目标值应小于2.6mmol/L；基线水平接近2.6mmol/L（<5.2mmol/L）的患者，需要同时获得≥50%的降幅。对于低中危患者，LDL-C目标值为3.0mmol/L。以基线LDL-C水平为2.0 mmol/L的极高危患者为例，其理想的LDL-C治疗目标值为1.0mmol/L（同时符合降幅≥50%条件）而非1.8 mmol/L。因此，2016ESC指南的血脂管理目标更严格。因尚无研究提示LDL-C降至某一极低水平会出现心血管获益消失或不良事件发生的增加，欧洲血脂指南仍然认为将LDL-C降得越低越好。 第三，新指南强调生活方式改变。包括均衡饮食、多摄入新鲜蔬菜/瓜果、减少饱和脂肪酸及高能量食物的摄入、增加运动、控制体重、控制血压、减少代谢综合征的表现。严格控制血压和戒烟是重中之重。 第四，欧洲新指南强调尽早启动降脂治疗并长期维持。着重提醒要对家族性高胆固醇血症患者进行筛查。这类患者的胆固醇从幼年起就处于较高水平，其动脉粥样硬化的进程比普通人群早20年，常在中年甚至青年时就出现严重的动脉粥样硬化病变。有家族性高胆固醇血症先证者的家庭，成员5岁时就应该排查患该病的可能性。有早发心血管疾病家族史的家庭或胆固醇水平严重增高的患者，不管在哪个年龄阶段都应该及时排查家族性高胆固醇血症的风险。 聚焦2016中国血脂指南——焦点及热点 第一，中国指南的制定没有盲从国外指南，而是坚持科学性原则立足于中国流行病学资料。例如冠心病早发家族史虽然是国外人群ASCVD的一个重要危险因素，在中国人群中却未显示出对ASCVD有独立影响，因此未被纳入到中国人群心血管风险评估的危险因素中。 第二，新指南强调加强高血压患者的血脂管理。高血压仍然是导致中国心脑血管事件发生的重要危险因素。中国的高血压人群预估超过2.6亿甚至达到近3亿，若能在降压的同时控制好血脂，就可能更好、更早期地显著降低动脉粥样硬化风险。当然，我们还需要重视到中国年轻人群中超重及肥胖患者以及糖尿病患者的比例在不断增加。因此，预防肥胖及控制糖尿病也非常重要。 第三，与2007版指南相比，新指南对极高危患者群的血脂目标水平进行了修订。根据国际多中心研究的结果及中国临床实践数据，新指南推荐将极高危患者（心脑血管疾病患者、糖尿病合并高血压的患者、糖尿病合并三个以上危险因素的患者）的LDL-C降至1.8mmol/L以下。在指南修订过程中，也有专家建议维持2007版指南推荐的2.0mmol/L。最终通过民主投票表决，确定了极高危患者1.8mmol/L这一LDL-C控制目标值。 第四，就药物治疗而言，中国指南中的强化降脂治疗而非强化他汀治疗或大剂量高强度他汀治疗，对胆固醇水平偏高或正常但合并其他血脂成分异常的患者，为了预防心脑血管事件的发生，推荐使用他汀类药物和贝特类药物的联合、他汀类药物和烟酸类药物的联合。若患者仅LDL-C或非HDL-C水平增高，应选择他汀类药物加依折麦布。另外，中国新血脂指南还强调要对患者进行药物使用安全性的监测，每三个月或半年复查肝肾功能及肌酶。患者若出现相应不良症状应及时复查，及时减量或停药以避免发生更加严重的毒副作用。 2016 ESC/EAS血脂指南与2016中国成人血脂异常防治指南的异同 欧美指南对中国医生具有启发作用，但不能完全照搬。中国流行病学资料显示，与欧美人群相比，中国人群的平均胆固醇水平明显偏低，血脂问题与其他危险因素并存时所导致的危害更加明显。中国血脂指南强调管理血脂的同时全面的控制各种危险因素。例如，对中国人群而言，高血压在心血管风险中所占的相对权重极大。对于胆固醇水平在2.6 mmol/L以上的患者，当血压超过140/90 mmHg并吸烟时，他就是一个高危患者，就需要启动他汀治疗并积极控制血压。对于合并糖尿病、心血管疾病、代谢综合征的患者，在血脂管理的同时也要注意对合并症的控制。 与在欧美人群中强调使用最大耐受剂量的他汀治疗不同，中国人群通常只需应用他汀类药物说明书中推荐的起始剂量即可实现30%~40%的LDL-C的降幅。若常规剂量他汀治疗未能使患者达到目标值以下，常规剂量他汀加用依折麦布的联合治疗，即可使95%的患者血脂管理达标。之所以针对中国患者要强调起始剂量或常规剂量的他汀治疗，是因为我们通过国际多中心研究发现，中国人群应用大剂量他汀发生肝脏损害和骨骼肌损害的风险分别比欧美人群高3倍和10倍。 对中国人群来讲，吸烟及盐摄入量过多是导致心血管风险增加的两个重要的危险因素。因此，中国指南也大力提倡戒烟和清淡饮食。 （来源：《国际循环》编辑部） |
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