血脂异常会导致很多疾病，但尚未得到足够关注与重视。指南是我们管理血脂的重要依据，但不同国家血脂指南存在差异，哪些更有指导性呢？近日在京召开的第二届心血管代谢综合征大会（CMS 2019）暨第一届中国预防心脏病学大会（CCPC 2019）上，中南大学湘雅二医院赵水平教授对各国血脂指南进行了精彩解读，我们来一起围观！
赵水平教授
降脂治疗以降LDL-C为主
赵水平教授指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）沉积至血管壁内引起动脉粥样硬化（AS），是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的根本原因。积极治疗AS可以有效降低心血管事件风险。AS治疗以降低LDL-C治疗为主，理论上有3项措施：- 改善血管内皮功能：保证血管内皮完整、防止胆固醇进入管壁能够有效预防AS，但目前尚未研发出相关药物，我们可以通过戒烟、控制血压、控制血糖来改善；
LDL-C适宜目标值为多少？
LDL-C水平降幅与心血管事件发生呈线性关系，LDL-C每降低1 mmol/L（38.7 mg/dl），就可以使心血管事件发生率降低21%。LDL-C越低，获益越大（图1）。
图1 LDL-C降低与事件发生率的关系
纵观国际血脂指南，LDL-C目标值越来越低，从最早的3.4 mmol/L不断下降（图2）。
图2 国际指南的变迁
2016年我国成人血脂指南提出，临床上应根据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗及目标值，极高危患者LDL-C应＜1.8 mmol/L；高危患者＜2.6 mmol/L；中危和低危患者＜3.4 mmol/L。
此外还应注意LDL-C降低幅度：LDL-C基线不达标者，至少降低50%；LDL-C基线达标的极高危患者，仍应降低30%左右。2016年的欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉硬化学会（EAS）指南也强调，将LDL-C降至＜1.8 mmol/L的同时，应注意其降幅，理论上LDL-C降幅较降低水平更有意义（表1）。
2013年，美国曾发布一版去掉了LDL-C目标值的血脂指南，仅强调LDL-C降低幅度，因此饱受诟病。后来美国也意识到了这一错误并进行修正，2018年的多部指南均推荐使用大剂量他汀药物降脂，重新强调了LDL-C目标值，同时提出ASCVD管理的临床路径（图3）。
我国学者认为，他汀剂量的大小不是重点，LDL-C水平的降低才是关键。近5年来，大量证据证明LDL-C降低会使AS不良事件发生大幅度减少。ASCVD患者LDL-C水平降至1.4 mmol/L以下甚至更低，获益会更多。例如2019的欧洲ESC/EAS血脂异常防治指南，进一步刷新了人们的认知。这份指南对极高危患者定义更为宽广（这一点存在争议）（表2），且将LDL-C目标值降至更低，建议LDL-C水平降低至1.4 mmol/L以下，且降幅应≥50%（表3）。表2 2019ESC/EAS指南规定的ASCVD极高危人群
注：ACS=急性冠脉综合征，TIA=短暂性脑缺血发作，CKD=慢性肾脏病，FH=家族性高胆固醇血症
表3 2019ESC/EAS指南规定的LDL-C目标
另外，这份指南也高度关注降脂药物的联合治疗（表4）。
表4 联合治疗推荐
强化降脂对中国人群并非优选
应更重视联合降脂
然而，尽管欧美指南均强调了强化降脂，我们并不能照搬国外指南。中国ACS患者强化降脂干预研究（CHILLAS）结果显示，高强度他汀并不能让中国人群获取额外的降脂效益。目前尚无证据证实中国人群中他汀最大允许使用剂量的获益递增及安全性。HPS2-THRIVE研究还表明，相比欧洲患者，中国患者采用相同的他汀药物和剂量可达到更低的LDL-C水平，但发生肝病和肌病的风险是欧洲患者的十倍。因此，赵水平教授认同我国指南观点，即中国人群无需使用高强度他汀治疗。中国人群更需要的是联合降脂治疗。联合降脂治疗能够显著提高降脂效果，降低不良反应发生率，明显减少治疗费用，并改善患者依从性。目前，权威血脂指南均推荐他汀联合依折麦布降脂治疗，如果降脂未达标，可再加用PCSK9抑制剂，三联治疗最大降脂幅度可达85%。2019版ESC/EAS指南中，已将联合使用PCSK9抑制剂的推荐等级提高到了I，A（2016版为IIb，C）。有理由相信，降脂治疗越早越好、越久越好。胆固醇降得越低、坚持降脂治疗越久，获益就会越大。LDL-C降低底线是当前的一个热门话题。根据既往研究证据，人们对低水平LDL-C的主要顾虑包括肿瘤、出血性卒中、神经认知障碍和新发糖尿病等风险的增加。但这些结果需要进一步研究确认。有研究显示，即使LDL-C＜0.4 mmol/L，安全性依然良好。本文首发：医学界心血管频道
审稿专家：中南大学湘雅二医院 赵水平教授
