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2016年8月13日CHC中国心脏大会心力衰竭和心肌病会场，董吁刚教授对慢性心力衰竭治疗中心率控制中的地位和作用进行了探讨。 首先，他指出心率加快是心力衰竭患者预后的危险因素。SHIFT研究中纳入3264例患者慢性心力衰竭患者，窦性心律，EF小于等于35%，中位随访时间22.9个月，主要终点为心血管死亡和心衰再入院。研究发现心率每增加1bpm,风险增加3%，心率每增加5 bpm,风险增加16%.心率在慢性心衰患者中一定范围内降低改善预后，但降低多少，如何降低都是疑问。 使用β阻滞剂在心里衰竭患者中降心率没问题，先使用ACEI还是β阻滞剂，指南中也未做出明确规定，是心率达标还是目标剂量，指南中指出β阻滞剂治疗心力衰竭要达到目标剂量或最大可能耐受剂量，而静息心率是评估β阻滞剂是否有效的指标之一。通常心率降至55-60次/min的剂量为β阻滞剂治疗心力衰竭要达到目标剂量或最大可能耐受剂量。但是多长时间达标？是尽快达标还是在易损期达标这些并未注明。心率达标值临床（或心室重构）一定获益吗？这些也没明确。 β阻滞剂治疗心力衰竭使用出院时心率控制情况并不乐观，2015年美国心脏病学一研究表明71%的患者出院时心率在70以上。而经典的临床研究心率均大于65次/分，但是这些实验的分组是否合理，如果分组不同，会不会得出不同结果?2013年一研究表明：短期（2W）结果80次/分优于60次/分，长期是否心率快更多获益还需进一步研究。 CRT心率与β阻滞剂不一样？还是心力衰竭不同严重程度对心率的要求不同？SHIEF研究证实伊伐布雷定改善心率大于75次/min患者的所有终点。而β阻滞剂使用过程中，滴定的剂量需个体化，每隔2-4周剂量递增1次。由于β阻滞剂的负性肌力作用，起始剂量须小，滴加剂量需慢。β阻滞剂在一定时间内达不到目标心率怎么办，是慢慢调整剂量还是先加伊伐布雷定？如果β阻滞剂达到目标剂量，心率仍大于70/min时，是增加β阻滞剂还是加用伊伐布雷定？ 2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南中，射血分数小于等于35%，已使用ACEI和MRA治疗的心衰患者，如果达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍大于70/min，且持续有症状，应考虑使用伊伐布雷定。如何判断不能耐受β阻滞剂或β阻滞剂剂量不能增加?当加用伊伐布雷定后心功能稳定后是否需要逐步减少伊伐布雷定增加β阻滞剂？他用一病例很好应证了上述问题的存在。 最后他总结到，目标心率与β阻滞剂目标剂量对部分病人没有问题，目标心率为多少仍需进一步研究，也许个体化。β阻滞剂，伊伐布雷定，利尿剂，地高辛在心力衰竭的使用要好的配合也许能更好改善病人的预后，但仍有问题需临床进一步探讨。 ◆ ◆ ◆ 视频 董吁钢，男，1958年出生于江西，中山大学附属第一医院心血管医学部主任，心血管内科主任医师，医学博士，博士生导师。中华医学会心脏起搏和电生理学会起搏学组委员，广东省医学会心脏起搏和电生理学会副主任委员，广东省医学会老年病学会常委，中国医师协会心内科医师分会委员。擅长心血管疾病的诊断与治疗，尤其对人工心脏起搏、心血管危重病、冠心病、心律失常、心力衰竭和高血压的诊治具有丰富的经验；安装了广东省第一例（全国第二例）三腔自动复律除颤(抗心力衰竭)起搏器，率先在广东省开展了起搏器治疗阵发性心房纤颤的工作。主要研究方向：心血管危重病的诊治、人工心脏起搏、炎症与心血管疾病。 |
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