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*仅供医学专业人士参考 心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）经常相互并发，对心血管健康产生重大不利影响。HF患者中发生房颤的比例随着年龄和HF严重程度而增加。并且慢性HF患者发生房颤与预后恶化有关，包括中风和死亡率增加。因此，今年的指南同样指出对这些心衰合并房颤患者的管理（图.）主要包括以下五个方面：（1）识别和治疗房颤的可能原因或诱因 (2) 心力衰竭的治疗 (3) 预防栓塞事件 (4) 控制心率 (5)控制心律。 首先是对病因或诱因的治疗，如应积极治疗甲亢、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣疾病和感染等原发疾病。使用利尿剂可以缓解心脏充血并降低交感神经的驱动力和心室率，增加自主恢复窦性心律的机会。此外，房颤的存在可能会降低β-受体阻滞剂的预后效益并使伊伐布雷定无效。而一些治疗HF的方法（包括ACEI和CRT等）可能会降低房颤发生的风险。 其次是对预防栓塞事件管理，除非有禁忌症，指南建议所有HF和阵发性、持续性或永久性房颤的患者使用长期口服抗凝剂。根据CHA2DS2-VASc评分提示有抗凝指征的心衰合并非瓣膜性房颤患者，应考虑使用NOAC而不是华法林进行抗凝，因为NOAC与维生素K拮抗剂（VKAs）的疗效相似，但卒中、颅内出血和死亡风险更低，其获益超过了消化道出血风险所带来的弊端。 此外，在控制心室率方面，目前关于HF合并房颤患者的心率控制的数据还没有定论。在RACE II试验以及RACE和AFFIRM试验的汇总分析中，对宽松的心率控制策略（静息心率<110bpm）和严格的心率控制策略（静息时心率<80bpm，中等运动时<110bpm）进行了比较，结果显示在RACE II试验中只有10%的患者和在集合分析中只有17%的患者分别有HF住院史或NYHA II-III级。但在观察性研究中却发现较高的心率与较差的结果有关。因此，宽松的心率控制是一种可接受的初始方法，但在出现持续症状或可能与心动过速有关的心脏功能障碍时，应以降低心率为治疗目标。β-受体阻滞剂可用于HFrEF或HFmrEF患者的心率控制。对于NYHA I-III级患者，通常口服β-受体阻滞剂是安全的，在患者血容量正常的前提下，指南推荐作为控制心率的一线治疗。而对于NYHA IV级和/或血流动力学不稳定的患者，可以考虑静脉注射胺碘酮。对于经药物治疗后心室率仍控制不佳、不符合导管消融术控制心律的患者，或有双心室起搏的患者，可以考虑进行房室结消融术。 在控制心律方面，对于出现快速心室率和血流动力学不稳定的HF急性恶化的患者，在考虑了血栓风险后，建议进行紧急电复律。在那些尽管有最佳药物治疗，但仍有持续症状性房颤患者，也应考虑进行心脏复律治疗以改善症状。而对没有接受口服抗凝治疗且房颤发病时间大于48小时的患者，在进行心脏复律之前，至少需要进行3周的抗凝治疗或经食道超声心动图检查。首选心脏复律药物是胺碘酮，因为胺碘酮可以帮助心力衰竭患者在心脏复律后维持窦性心律。其他抗心律失常药物（即普罗帕酮、氟卡尼、决奈达隆）与HFrEF的更差结果相关。另外，CASTLE-AF和CABANA试验都显示导管消融对房颤患者的症状有明显的影响，但其关于死亡率和住院的结果是在相对较少的事件中获得的。因此，目前仍然没有足够的证据支持在HF和AF患者中使用抗心律失常药物控制心律与控制心率的策略。 综上所述，2021年指南对心力衰竭合并房颤患者的治疗建议如下：建议对所有房颤、HF和CHA2DS2-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）的患者使用口服抗凝剂长期治疗（I A）。在HF患者中，推荐DOACs优先于VKAs，但有中度或重度二尖瓣狭窄或机械性人工心脏瓣膜的患者除外（I A）；β-受体阻滞剂应被考虑用于心衰合并房颤患者的短期和长期心率控制（IIa B）；当使用β-受体阻滞剂后心室率仍然很高时，或者当β-受体阻滞剂是禁忌症或不能耐受时，应考虑使用地高辛（IIa C）；在HF急性恶化的情况下，建议对出现快速心室率和血流动力学不稳定的患者进行紧急心脏电复律（I C）；在尽管有最佳的医疗治疗，但房颤和HF症状恶化之间存在关联的患者中，可以考虑进行心脏复律。 图.心衰患者的心房颤动管理 表.心衰合并房颤管理指南推荐等级 参考文献： 1. Ruff, C.T., et al., Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet, 2014. 383(9921): p. 955-62. 2.Kotecha, D., et al., Heart Rate and Rhythm and the Benefit of Beta-Blockers in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol, 2017. 69(24): p. 2885-2896. 3.Hofmann, R., et al., Effects of a high dose intravenous bolus amiodarone in patients with atrial fibrillation and a rapid ventricular rate. Int J Cardiol, 2006. 110(1): p. 27-32. 4.Capucci, A., et al., Oral amiodarone increases the efficacy of direct-current cardioversion in restoration of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J, 2000. 21(1): p. 66-73. （上下滑动查看） 刘宇，广西壮族自治区人民医院心内科主治医师，医学硕士，毕业于中山大学(中山医科大学），曾在纽约州立大学奥尔巴尼分校研修。现任广西预防学会心血管预防与控制委员会常委、广西医师协会体外循环与生命支持委员会委员、中部复杂冠脉病变介入治疗青年委员会委员。从事心血管疾病科研以及治疗工作近10年，主要从事冠心病精准（腔内影像技术辅助）介入治疗，主动脉疾病介入治疗和主动脉瓣膜疾病介入治疗，多次获邀出席国内、国际会议并发言。 吉庆伟，医学博士，博士后，主任医师，暨南大学医学院博士生导师，广西壮族自治区人民医院心内科副主任（主持工作），国家自然科学基金网评专家，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国心血管医师协会转化医学专业委员会委员，中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会委员，中国老年保健医学研究会高血压防治分会委员。主要从事冠心病、心力衰竭等心血管疾病的诊断及治疗，尤其侧重于冠心病的介入诊疗，在心血管危急重症的处理上具有较丰富经验。在Cardiovascular Research等国际学术期刊发表第一作者和通讯作者SCI收录学术论文29篇，总影响因子大于100分，单篇最高9.986，总引用840次，单篇最高引用144次。担任Atherosclerosis、Immunology等多种国际学术期刊特约审稿专家。主持3项国家自然科学基金和1项中国博士后基金，获得省部级科技进步奖一等奖一项。 |
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