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交感神经活性亢进是冠心病、高血压、心力衰竭、快速性心律失常、心源性猝死等多种心血管疾病发生发展的重要病理生理机制，也是非心脏手术围术期心血管事件发生的重要因素。β受体阻滞剂作用在神经内分泌轴，降低交感神经活性，能有效防治多种心血管疾病，减少心血管事件发生，显著降低死亡率，已得到大量的临床研究证实。β阻滞剂是适应证最多的心血管系统药物！然而，β阻滞剂的临床用药剂量非常不足，这是当前国内外普遍存在的问题。 β阻滞剂的合理剂量以什么来衡量？β阻滞剂的应用剂量有个体差异，心率的改变是指导β阻滞剂的应用剂量的一个重要指标。β阻滞剂给药后的目标心率是：如为窦性心律，心率下降20%~25%或心率降至50~60 bpm；如为快速型心房颤动，则心室率下降20%~25%或心室率降至<100> 不同剂量和不同剂型的β阻滞剂所达到的血药浓度和对心率的影响不同。比如，美托洛尔缓释片100mg、美托洛尔缓释片200mg、美托洛尔平片100mg，其Cmax分别为231±52 nmol/L、426±75 nmol/L、1105±245nmol/L，其运动心率减少18.1±2.1 bpm、21.5±1.7 bpm、22.3±2.7 bpm。可见，美托洛尔缓释片200mg所达到的Cmax比美托洛尔平片100mg低得多，显然安全性就会大得多。一般说来，阻滞β1受体显示有益的药物疗效，阻滞β2受体则显示不良效应。美托洛尔缓释片50～200 mg口服，其血药浓度分布在安全的治疗窗内（45～400 nmol/L），对β2受体无明显阻滞作用。 心率控制在冠心病治疗中占有重要地位。2007年我国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》要求静息心率降至55～60次/分，对严重心绞痛患者，如无心动过缓症状，可将心率降至50次/分。2006年ESC《稳定性心绞痛诊治指南》提到，心率需控制在50～60次/分才能较好控制心绞痛的发作，β阻滞剂的抗心绞痛的疗效需调整到足量，即美托洛尔控释片200 mg/天、比索洛尔10 mg/天，提供24小时缺血保护。目前普遍认为，冠心病治疗中β阻滞剂剂量达标的标志是静息心率50～60次/分钟，24小时心搏总数70000～80000次。心率未达标者，如无其他不良反应，应继续增加β阻滞剂剂量；心率达标者，如果症状控制满意，应继续长期使用β阻滞剂治疗。 β阻滞剂个体化足量应用，患者获益更大。Herlitz等2000年报道，心肌梗死5年死亡率不用β阻滞剂者61%，应用倍他乐克每天50、100、200mg者分别为43%、33%、24%。表明倍他乐克个体化足量应用，可提高患者生存率。 β阻滞剂的用药技术要求较高的情况是慢性充血性心力衰竭，要求小量起步、缓慢增量、渐达靶标。β阻滞剂用于心衰在大规模对照研究中应用的日起步剂量为比索洛尔1.25mg、缓释琥珀酸美托洛尔12.5/25mg、卡维地洛3.125mg，靶剂量分别为10mg、200mg、50mg。 心衰指南规定，清晨静息心率 55～60 bpm即为β阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量。清晨静息心率不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。 从临床实践和个人经验、体会来看，不同疾病需要β阻滞剂的剂量不同。比如美托洛尔，用于高血压并主动脉夹层时剂量要大，多数需300 mg/天，用于冠心病心绞痛200 mg/天，一般高血压、心力衰竭、快速型心律失常或预防猝死100～200 mg/天。这种剂量是非常安全的。 β阻滞剂的合适剂量应随着病人临床特征和所选药物不同而改变。也就是说，要注意个体化用药。但必须指出的是，“个体化”并不是指都要“小剂量”！共性与个性、普遍性与特殊性从来不是对立的、矛盾的。β阻滞剂的剂量不足，显然不能更好的控制症状和改善预后。心率是指导β阻滞剂用量的一个重要指标，β阻滞剂治疗剂量的选择应参考大型临床试验或相关指南，主要依据靶目标静息心率和最大耐受剂量，剂量应合理充分，使“心率达标”才会取得充分疗效。 |
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