|
【摘要】 目的 探讨胎儿脐动脉舒张末期血流缺失、返流(AEDV)的产生因素及与围产儿结局的关系。方法 应用脉冲多普勒超声检测胎儿脐血流,对 33例出现AEDV(AEDV组)的母儿的临床资料进行分析,并与未发生AEDV的424例（对照组)进行比较。结果 （1）AEDV组9例（27.3%）胎儿有不同种类的形态异常，其中6例围产儿死亡。（2）AEDV组中双胎6例， 3例为双胎间输血综合征（TTTS）。6例双胎两胎儿间体重差异最低在24.8%以上，其中 4例围产儿死亡。（3）AEDV组妊高征、羊水过少、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿死亡的发生率均明显高于对照组。结论 胎儿脐血流检测中，出现AEDV改变，是母体-胎盘、胎儿-胎盘循环障碍的表现，提示胎儿预后不良，临床上应予以高度重视。
Clinical Analysis of the Absent and/or Reverse End Diastolic Velocity of Fetal Umbilical Artery
DU Juan*, GAO Song, ZHAO Yan.
* The Second Hospital, China Medical University, Shenyang 110003
【Abstract】 Objective To investigate the relations between absent and/or reverse end diastolic velocity of fetal umbilical artery (AEDV) and maternal and fetal pathological factors and perinatal outcome.Methods To analyze the clinical informations of 33 case, with AEDV by pulse doppler ultrasonic examination.Results (1) There are 9 cases (27.3%) complicated with different kinds of fetal morphologic abnormality, 6 cases of perinatal death. (2) In 6 cases (18.2%) of twins, twin-twin transfusion syndrome (TTTS) occurred in 3 cases. In 6 cases when the body weight differences between the 2 babies were higher than 24.8%, neonatal death occurred in 4 cases. (3) The group with AEDV showed significantly higher incidence of pregnancy induced hypertension, oligoaminos, IUGR, fetal distress and neonatal death than that of normal group.Conclusions The appearance of AEDV shows the extreme disfunction of mothernal placental-fetal circulation and may be related to poor outcome.
【Key words】 Umbilical arteries Regional bolld flow Ultrasonography, doppler Pregnancy, high-risk
脉冲多普勒超声，可以从血流动力学角度对高危妊娠胎儿进行宫内安危的评价。脐动脉阻力指数(RI)、搏动指数(PI)的高低反映检测部位两端的压力及血管弹性，两指数升高反映胎盘循环阻力增加［1］。而脐动脉舒张末期血流缺失、返流(absent or reversed end diastolic velocity,AEDV)是胎儿-胎盘循环障碍的表现，与围产儿预后有密切关系［2］。我们对457例孕妇进行胎儿脐动脉血流检测，其中33例出现AEDV。现就有关因素及围产儿预后分析报道如下。
资料与方法
一、研究对象
我们在1990年1月～1998年11月间，应用脉冲多普勒超声对457例孕妇进行胎儿脐血流检测。其中有33例出现脐动脉AEDV。孕妇孕周为20周+2～41周+6。
二、研究方法
所用仪器为日本东芝SSA-270A及美国DHI-3000，频率3.5～3.75MHz，取样容积为1～2mm。扫描的脐动脉选择靠近胎儿腹壁侧，描记血流频谱图。以清晰并连续10个周期以上为满意波形。将连续出现5个周期以上的脐动脉AEDV作为AEDV组，共 33例。为便于分析，未出现AEDV的424例作为对照组，将AEDV组孕妇按单胎有胎儿形态异常、双胎或单胎无胎儿形态异常分别进行分析并对母体因素、新生儿体重、Apgar评分、脐带静脉血pH以及围产儿结局，与对照组进行比较。
三、统计学处理
采用χ2检验进行统计学分析。
结果
一、两组孕妇中胎儿形态异常发生率比较
AEDV组中9例有胎儿形态异常，占27.3%(9/33)，明显高于对照组的9.2%(39/424)(P＜0.01)。其中6例围产儿死亡，死亡率高(6/9)。AEDV组胎儿异常的种类及结局见表1。
表1 AEDV组胎儿形态异常的种类及结局
病例
序号
畸形种类 分娩
孕周
Apgar
评分
静脉血
pH
体重
(g)
结局
1 先心病 38+6 6 7.29 3400 存活
2 消化道闭锁 28+4 7 7.23 1210 新生儿死亡
3 唇腭裂 35 0 0 1040 胎死宫内
4 淋巴管囊肿 28+6 0 0 中期引产
5 18-三体 35+2 0 0 1536 胎死宫内
6 胎儿胸水 34+5 8 7.25 1990 存活
7 胎儿水肿 27+3 0 0 2370 胎死宫内
8 胎儿水肿 30+2 1 7.20 1660 新生儿死亡
9 胎儿水肿 34+6 0 0 708 胎死宫内
二、两组孕妇中双胎AEDV的发生例数
AEDV组双胎6例，占18.2%（6/33），对照组为37例，占8.7%（37/424）（P＜0.05）。按文献［3］诊断标准，其中3例符合双胎间输血综合症(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)诊断。AEDV组6例中，3例胎死宫内，1例中期引产， 1例新生儿死亡。围产儿死亡率达33.3%。6例双胎的两个胎儿之间体重差异最低在24.8%以上，最高达75.6%。AEDV可发生于较大体重儿(4例),也可见于较小体重儿(3例），其中一对双胎均发生AEDV。见表2。
表2 AEDV组双胎胎儿预后
序
号
分娩
孕周
Apgar
评分
脐血
pH
体重
(g)
体重差
(%)*
结局
1 25 1 - 645 24.8 治疗性引产、羊水过多
0 - 485 胎死宫内
2 29+5 7 7.40 1274 63.2 胎膜早破、贫血、TTTS
0 7.20 468 IUGR
3 28+1 3 - 1780 52.8 水肿、羊水过多、新生儿死亡
0 - 840 胎死宫内
4 31+3 9 7.30 1580 46.2 TTTS
8 7.17 850 IUGR
5 31+4 2 7.34 1765 75.6 TTTS
0 - 430 胎死宫内、羊水过多
6 33+1 6 7.25 1374 2.50 新生儿轻度窒息
5 7.13 1020 IUGR、羊水过少
*双胎之间体重差以较大胎儿计算
三、两组其他因素及围产儿预后的比较
除胎儿畸形和双胎因素外，单胎AEDV 18例中10例并发中、重度妊高征（包括1例有原发性高血压），Rh血型不合、胎膜早破、胎盘梗塞及重度贫血各1例，即18例中15例有并发症。此外，羊水过少、IUGR、胎儿窘迫（脐静脉血 pH＜7.19）、新生儿窒息等的发生率，AEDV组也明显高于对照组，详见表3。
表3 各类并发症在两组的发生率比较
类别 AEDV组 对照组
例数 发生率 例数 发生率
妊高征 10
55.6（10/18）
47
13.5（47/348）**
羊水过少 5 27.8（5/18） 26 7.5（26/348）**
IUGR 12 66.7（12/18） 31 8.9（31/348）**
胎死宫内 2 11.1（2/18） 12 3.5（12/348）
pH≤7.19 5 35.7（5/14） 29 9.3（29/314）**
新生儿死亡 4 25.0（4/16） 6 1.6（6/373）**
Apgar≤7分 8 50.0（8/16） 16 4.8（16/335）*
≤3分 1 6.3（1/16） 11 3.3（11/335）
*P＜0.05 **P＜0.01
讨论
一、AEDV与胎儿形态异常
本研究结果显示，AEDV组的胎儿形态异常所占比例较高(27.3%),围产儿死亡率高(6/9)。反映AEDV不仅是胎儿、胎盘循环阻力异常增高的特有表现，还反映胎儿自身的循环功能不良。由此提示我们，在胎儿脐动脉血流检测中，对于出现AEDV的病例,除有必要进一步检查母体与胎盘因素外，还应高度警惕胎儿自身异常的可能性，应进一步详细检查，以除外胎儿自身发育异常。
二、双胎与AEDV的关系
双胎妊娠中至少一胎儿出现AEDV者6例，其中3例为TTTS所致。全部病例两胎儿间体重差异较大，即胎儿间发育不一致，体重差异最低在24.8%以上。多数学者认为，两胎儿发育不一致对胎儿有很大危害性，胎儿间体重相差超过 15%是胎儿间发育不一致的安全极限值。双胎胎儿发育不一致的病例，较小胎儿具有较高的围产儿死亡率，一胎或双胎胎死宫内的发生率极高，幸存者出生后也常遗留神经系统后遗症。其发生原因有TTTS、一胎儿脐带附着部位异常、脐带扭转、单一脐带动脉等［4,5］。AEDV可发生于较大体重儿，也可见于较小体重儿。本组资料显示，围产儿死亡率高达33.3%。以上结果提示，双胎妊娠中至少一胎出现AEDV者，极有可能出现胎儿间发育不一致，应高度警惕发生双TTTS的可能性，并注意随时有发生一胎儿胎死宫内的危险，临床上必须给予高度重视。我们认为，双胎进行胎儿脐动脉血流检测，对于估计胎儿预后，指导临床管理具有重要意义［6］。
三、其他母儿因素与AEDV的发生
除胎儿自身因素外，AEDV组的18例中，有10例并发中、重度妊高征，羊水过少、胎儿窘迫及新生儿死亡的发生率均显著高于对照组。说明妊娠并发症可以直接或间接影响胎儿-胎盘循环。出现AEDV表明胎儿-胎盘循环不良已达严重程度，任其下去胎儿将预后不良。正常妊娠在16周以后脐带动脉舒张末期有血流存在，随着胎儿-胎盘循环的日臻完善，脐血管血流阻力指数逐渐下降［7-9］。如果脐动脉血流阻力居高不降，血流减少及舒张期末血流缺失、返流，反映胎盘血管阻力高于正常，同时还受胎儿心功能、心率、血流再分配等诸多因素的影响。出现AEDV是脐血流循环严重不良的表现，与妊高征等所致的子宫胎盘血管痉挛、血流阻力异常增加有直接关系［10,11］。由于体内氧及营养物质缺乏, IUGR、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息的发生率明显增加，围产儿预后不良。我们认为，对AEDV的病例在临床处理上，应结合母儿情况及孕周综合分析判断。对孕周尚小者，可积极进行宫内治疗并促胎肺成熟。并定期复查胎儿脐血流变化，结合胎心率监护、羊水指数、胎儿生物物理评分及胎儿发育曲线等多项指标综合进行胎儿监护。可望能延长胎龄和改善胎儿预后。在积极治疗与监护下，可能会出现AEDV缓解甚至消失。但多数病例,由于胎儿-胎盘循环不良，经母体的胎儿治疗往往效果不很理想。如反复出现AEDV，多项指标均提示胎儿窘迫而经治疗不见缓解者，如能除外胎儿畸形、胎儿已初步具备体外生存能力者，应尽早剖宫产，使胎儿摆脱不良的宫内环境，进行体外治疗新生儿。
|
