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关键词：单绒毛膜双胎； 并发症 双胎妊娠属于高危妊娠， 随着辅助生殖技术的发展， 其发生率较既往有了很大的上升 （1.1%~1.2%）。不同绒毛膜性的双胎妊娠的围产结局不同。单绒毛膜 （MC） 双胎占双胎妊娠的20%~30%，围产期发病率及死亡率为双绒毛膜双胎的2倍。胎盘共享和普遍存在的胎盘吻合血管给单绒毛膜双胎带来了特殊挑战， 可能发生双胎输血综合征（TTTS）、 选择性生长受限 （sGR）、 双胎贫血-红细胞增多序列征 （TAPS）、 双胎反向动脉灌注 （TRAP）序列征等并发症。为了改善单绒毛膜双胎妊娠的围产结局， 英国皇家妇产科医师学会 （ROCG） 在2008年10月发表了单绒毛膜双胎处理的第1版指南， 并于2016年在此基础上进行了第2次修订。现解读如下。 1 单绒毛膜双胎的诊断 指南推荐：（1） 为了评估胎儿存活、 孕周和绒毛膜性， 以及排除严重的先天畸形， 所有双胎孕妇应于妊娠11 0~13 6周 （头臀长45~84 mm） 行超声检查。（2） 诊断双胎妊娠的同时应确定绒毛膜性， 绒毛膜性可根据超声下胎盘的数量、 羊膜隔与胎盘交界处膜的形态以及膜的厚度来判定， 该检查最好于14周之前进行。（3） 超声图像 （副本） 应留存并记入孕妇的记录本中， 用于记录羊膜隔与胎盘交界处膜的形态， 并存储一份电子档。（4） 如果对绒毛膜性不能确定， 应对显示羊膜隔与胎盘交界处膜的形态的超声图像进行保存， 寻求其他医生的意见。（5） 如果仍不能确定绒毛膜性， 应将孕妇转给上级专家检查， 因为绒毛膜性最好在14周之前确定。（6） 超声检查中应对双胎妊娠的胎儿进行标记 （比如上方、 下方或者左侧、 右侧）， 并应清晰地记录在孕妇的记录本中， 确保整个妊娠期的一致性。 解读： （1） 早孕期超声检查在多胎妊娠中十分重要， 因为此时超声检查可以确认胎儿存活情况、孕周、 绒毛膜性 （通过胎盘数量及膜的厚度）、 羊膜囊数， 同时可以检出某些胎儿畸形 （如大的淋巴水囊瘤、 无脑畸形）。在单绒毛膜双胎中， 排除与TRAP相关的 “无心畸形双胎” 也很重要。早孕期超声检查的同时， 还需行唐氏筛查。（2） 自然受孕的双胎应使用早孕期较大胎儿的头臀长估算孕周， 以避免因早发性病理生长导致的孕周低估。（3） 早孕期评估绒毛膜性具有更高的敏感性及特异性， 同时在此时评估并清晰地记录绒毛膜性很重要。英国国家优化卫生与保健研究所 （NICE） 指南指出， 绒毛膜性的确定应与早孕期超声筛查唐氏综合征同时进行。早期确定绒毛膜性使单绒毛膜妊娠的孕妇明显受益， 因为这类妊娠的胎儿需加强监测。同时让孕妇充分了解单绒毛膜妊娠的风险及其适宜的处理方案。鉴别单绒毛膜与双绒毛膜将避免对双绒毛膜妊娠进行不必要的干预， 从而节省时间且减少紧张情绪。（4） 须注意的是， 尽管超声评估绒毛膜性很准确， 但其敏感度并不是100%。 NICE指南综合了14项研究， 提出以下超声检查的发现可提高判别绒毛膜性的准确性：（1） 早孕期胎盘的数量和羊膜隔与胎盘交界处膜的特征（“T” 征或 “λ” 征）。约3%的单绒毛膜胎盘为两个（双叶胎盘）， 因此两个胎盘不能说100%为双绒毛膜。（2） 超声测量羊膜隔的厚度： ①羊膜隔厚度的测量常具有主观性， 小于1.8 mm多为单绒毛膜。②1.5~2.0 mm为可疑单绒毛膜， 但结合其他因素，可以确定99%的双胎绒毛膜性。（3）膜的层数。（4） 基于以上特征和其他情况 ［胎盘的数量、孕囊的数量、 胎儿性别的一致性 （单绒毛膜双胎）和胚芽的数量］ 的综合判断。（5） 据报道， 早孕期应用超声， 联合羊膜隔与胎盘交界处的特征（“λ” 征或 “T” 征） 及胎盘数量的综合判断， 在确定绒毛膜性上获得最大似然比（likelihood ratios，LR）， 其敏感度及特异度均大于95%。（6） 早孕期确定单绒毛膜性后， 应在随后的中孕期超声检查中确定性别的一致性。（7） 有时需要在妊娠中晚期对多胎妊娠的绒毛膜性进行复核。应将图像资料存档并保存以方便复核。（8） 妊娠14周之前， 超声确定绒毛膜性的灵敏性和特异性是最高的。当首诊超声医师不能确定绒毛膜性， 则必须向上级医师寻求意见， 或者尽快将孕妇转至超声专家处确定绒毛膜性。如果转诊后仍难以确定绒毛膜性或孕妇建立档案较晚， 则应视为单绒毛膜妊娠进行管理， 直至证明此次妊娠非单绒毛膜。（9） 标记单绒毛膜双胎的准确性十分重要， 从而使后续整个孕期中的生长发育检查能够一致性地针对同一胎儿， 同时使宫内和新生儿处理能够准确针对某个胎儿。一项回顾性研究表明， 根据胎儿的方位标记是双胎标记中一种可靠的方法。该研究将416对双胎在11~14孕周超声检查时进行标记，将双胎中最靠近宫颈管的一胎标记为 “双胎1”， 同时按照其胎方位将双胎分别记录为左侧/右侧或上方/下方。约90%的双胎分为左侧/右侧， 约10%为上方/下方。在第1次和最后一次超声检查期间，胎儿方位为左侧/右侧的双胎， 其中8.5%会发生位置改变； 在胎儿方位为上方/下方的双胎中无位置改变者。5.9%经阴道分娩的双胎会出现晚孕期超声检查时的胎儿方位与出生时不同， 剖宫产双胎出现以上情况的概率为20.3%。 2 单绒毛膜双胎的妊娠结局 指南推荐： 临床医生和孕妇应意识到单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎的胎儿丢失率高， 原因是单绒毛膜双胎妊娠中期胎儿的丢失以及神经系统的发病风险比较高。 解读： 一项回顾性研究发现， 在495例妊娠15周前诊断为双胎妊娠的病例中， 妊娠24周前的胎儿丢失率在单绒毛膜中为14.2%， 在双绒毛膜中为2.6% （P＜0.05）。单绒毛膜双胎中， 82.4%的新生儿存活至8个月， 双绒毛膜双胎中为96.3% （P＜0.01）。在单绒毛膜双胎中， 平均出生体重和平均分娩孕周均较低（P＜0.01）。荷兰一项关于1407例双胎超过10年的回顾性研究发现， 单绒毛膜双胎的围产期死亡为11.6%， 双绒毛膜双胎为5.0%。单绒毛膜双胎在妊娠 32周后仍存在高风险。另一项对所有已知绒毛膜性的双胎妊娠超过 10 年的回顾性研究表明， 单绒毛膜双胎 24周前的胎儿丢失率 （60.3/1000） 较双绒毛膜双胎（6.6/1000） 高， 且26周后存在胎儿死亡的风险， 胎儿丢失的风险持续存在于整个孕期。另外由于单绒毛膜双胎的并发症如TTTS、sGR、 双胎之一死亡， 单绒毛膜双胎的神经系统患病率可能较双绒毛膜双胎高达7倍。 3 单绒毛膜双胎染色体异常、 结构异常及其他胎儿并发症的最佳筛查方法 3.1 单绒毛膜双胎中染色体异常的最佳筛查方法 指南推荐：（1） 欲进行非整倍体筛查的单绒毛膜双胎孕妇应在妊娠 11 0~13 6周（头臀长 45~84 mm） 检测胎儿颈项透明层 （NT） 厚度并进行早孕期血清学筛查。（2） 没有进行或错过早孕期非整倍体筛查的单绒毛膜双胎孕妇， 应在中孕期进行四联血清学筛查。（3） 无创产前检测 （NIPT） 展示的数据是充满前景的， 但是在进行大样本研究之前对其结果的理解需谨慎。 解读：（1） 单绒毛膜双胎的染色体异常风险较双绒毛膜双胎并未增高， 但在高龄多胎妊娠中， 单绒毛膜双胎非整倍体发生率略有增高。（2） 单绒毛膜双胎妊娠的孕妇应在早孕期胎儿的头臀长为45~84 mm时， 联合应用NT厚度和游离β-人绒毛膜促性腺激素 （β-hCG） 及妊娠相关血浆蛋白 A（PAPP-A） 的血清学筛查。该筛查方案检测非整倍体的灵敏度约为90%， 但假阳性率 （高达10%） 较单胎 （2.5%） 和双绒毛膜双胎 （5%） 高。（3） 如果首次检查超过14周， 则应行中孕期四联血清学筛查（检出率80%， 假阳性率3%）。（4） 目前NIPT对胎儿21-三体综合征风险评估的运用正在迅速替代其他的筛查试验。双胎妊娠NIPT检出率为94%， 假阳性率为0。然而， 目前报道的双胎中21-三体综合征数量较少 （3项研究， 18例）。一项比较NIPT在双胎与单胎妊娠中的应用研究（515例双胎，1847例单胎） 表明， 双胎NIPT失败率 （未能获得试验结果） 较单胎高 （5.6% vs.1.7%）。单绒毛膜双胎绝大多数遗传背景一致， 其NIPT结果应与单胎妊娠类似。 3.2 单绒毛膜双胎结构异常的最佳筛查方法 指南推荐： 所有单绒毛膜双胎都应在妊娠18~20 6周常规进行1次详细的超声检查， 包括胎儿心脏解剖的全面筛查（与单胎胎儿畸形系统筛查指南一致）。 解读：（1） 双胎和更高序列的多胎妊娠 （≥3胎）中胎儿的结构畸形， 尤其是心脏畸形要比单胎妊娠更常见。70%的单卵双胎为单绒毛膜， 因此单绒毛膜妊娠中结构畸形的发生率更高。单卵双胎的特异性畸形多位于体中线 （如前脑无裂畸形、 神经管缺陷及心脏畸形）。由于超声不能确定单卵性， 所以根据NICE指南， 中孕期超声筛查推荐方案在单绒毛膜和双绒毛膜双胎中是相同的。（2）在一项双胎妊娠的研究中， 所有孕妇进行了一系列检查 （颈项透明层扫查、19周畸形筛查、 21周胎儿超声心动图检查、 23周宫颈管长度检查）， 发现0.5%的胎儿存在心脏畸形， 其中80%在19~20周进行结构畸形筛查时检出。（3） 在单绒毛膜双胎中， 当一胎存在结构畸形时， 由于双胎存在胎盘内的血循环共享， 其处理方式较复杂。及时诊断， 给予充分的时间准备， 从而积极处理， 如根据胎儿畸形优化其监测方案， 多学科专家的参与 （如遗传病学团队、 儿科心脏病学专家、 小儿外科医生） 和合理的分娩计划 （地点、 时机和方式）， 包括在有条件的胎儿医学中心予以宫内治疗。（4） 单绒毛膜双胎的选择性减胎术应在专业的经验丰富的胎儿医学中心进行评估与手术。 3.3 单绒毛膜双胎最佳的超声检查方案 指南推荐：（1） 非复杂性单绒毛膜双胎的胎儿超声评估应从妊娠16 0周开始， 每2周进行1次， 直至分娩。（2）每次超声检查都应评估每个羊膜囊中的羊水量，测量并记录最大羊水池深度 （DVP） 和脐动脉搏动指数 （UAPI）。同时应扫查胎儿的膀胱。虽然在妊娠26周后极少发生TTTS， 但是仍有可能发生， 因此非复杂性单绒毛膜双胎应每隔2周进行1次超声检查， 直至分娩。（3） 自妊娠16 0周起， 应使用胎儿生物测量计算预测胎重 （EFW） 并计算和记录双胎之间EFW的差异。因为直至分娩都有发生sGR的风险， 所以每2周都应进行1次胎儿体重评估，直至分娩。 解读：（1） 妊娠16~26周的超声检查主要关注于TTTS的筛查。妊娠26周之后， 发生TTTS相对少见 （但可能发生）， 此时的主要目的是为了筛查sGR或双胎均发生的生长受限， 以及较罕见的TAPS或者迟发性TTTS。（2） 2011年NICE指南指出， 非复杂性的单绒毛膜双胎的监测应自妊娠16周起， 每2周1次直至分娩。在妊娠16~26周对单绒毛膜双胎定期进行超声随访的主要原因之一是筛查TTTS。两羊膜囊间羊水量相差较大是筛查和诊断TTTS的关键。妊娠26周后， TTTS仍可能发生， 另外， sGR也可能与羊水量不一致相关。由于以上原因， 本指南修改为超声监测应自16周起， 每2周1次， 直至分娩。（3） 超声筛查至少应包括胎儿生物测量 （头部、 腹部和股骨测量）， 测量和记录两个羊膜囊的最大羊水深度， 以及胎儿膀胱的评估 （即大小和可见性）。从妊娠16 0周开始， 应计算并记录EFW。此外， 如果在任一时间发现有显著的双胎生长发育不一致或TTTS可疑的表现，则应测量 UAPI、 大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA-PSV） 和搏动指数， 以及静脉导管多普勒。自妊娠16周起， 应评估脐动脉多普勒流速， 并且应注意和记录正向、 缺失或反向的流速图像。自妊娠20周起， 即使无TTTS或生长发育不一致的征象（非复杂性单绒毛膜双胎）， 仍应测量UAPI并绘制标准图表。 3.4 单绒毛膜双胎特殊并发症的最佳筛查方法 3.4.1 TTTS的筛查 指南推荐：（1） 不应通过早孕期测量胎儿NT厚度来筛查TTTS。（2） 应告知单绒毛膜双胎孕妇， 突发的腹围增加及呼吸急促应到胎儿医学中心就诊， 因为这些症状可能是TTTS的表现。（3） TTTS的筛查应从妊娠16 0周开始， 每2周进行1次超声检查， 关注并记录胎儿生物测量以及羊水量 （DVP）。胎儿的膀胱也应扫查。 解读： （1） 一项5个医疗中心参与的前瞻性研究， 以74例妊娠15周前确诊的单绒毛膜双胎为研究对象， 未发现NT厚度可以预测TTTS的发生。单绒毛膜妊娠的孕妇在16~23周每2周进行1次扫查， 以筛查TTTS。23%的单绒毛膜双胎为TTTS。不幸的是， 双胎妊娠一些普通症状会与其病理情况相关的症状重叠， 如TTTS。（2） TTTS的超声诊断根据以下标准： ①羊水量明显不一致： 这是诊断的关键， 供血胎儿的羊水过少， DVP<2 cm。受血胎儿的羊水过多 （妊娠20周之前DVP>8 cm， 20周之后>10 cm）。②膀胱表现不一致： 严重的TTTS （发生于26周前） 中， 供血儿膀胱无尿。③受血儿和（或） 供血儿： 血流动力学和心脏结构异常。（3） 对于中孕期的超声筛查， 一些研究表明， 胎儿间羊膜皱褶 （通常伴有不太严重的羊水深度不一致） 可以预测TTTS的发生。妊娠20周之前， DVP相差≥3.1 cm的双胎发生TTTS的风险为85.7%。如果单绒毛膜双胎羊水量的不一致没有达到诊断TTTS的 “阈值”， 对其管理应个体化并予以高度警惕。 3.4.2 TAPS的筛查 指南推荐： TTTS胎儿镜激光凝固术后以及其他需要转至胎儿医学中心的复杂性单绒毛膜双胎 （比如sGR） 应针对TAPS进行筛查， 筛查方式为连续监测MCA-PSV。 解读：（1） TAPS是TTTS的特殊形式， 其特征为双胎之间血红蛋白水平存在显著差异， 但不伴有明显的羊水量不一致。在不伴有羊水过多或羊水过少的情况下， 供血胎儿的MCA-PSV增高提示供血胎儿贫血 （>1.5MoM）， 受血胎儿的MCA-PSV降低提示受血胎儿的红细胞增多 （<1.0MoM），可诊断为TAPS。单绒毛膜双胎中TAPS的自然发生率达2％， 而在胎儿镜激光治疗后的TTTS病例中， TAPS的发生率高达13%。（2） 并发TAPS的单绒毛膜双胎的胎盘， 其特征表现为仅存在 “极小的” 动-静脉血管吻合。 这些小的吻合支引起供血儿到受血儿的缓慢输血， 逐渐导致血红蛋白水平的显著差异。TAPS不伴有明显的羊水量差异，这可能与非常缓慢的双胎输血有关， 能够为血流动力学代偿机制的发生提供更多的时间。（3）由于TAPS发生于复杂性的单绒毛膜双胎妊娠， 因此， 通过连续监测MCA-PSV筛查单绒毛膜双胎中的TAPS不属于常规检查， 仅限用于发生TAPS高风险的复杂性单绒毛膜双胎病例 （TTTS或sGR）。还需更多的前瞻性研究去评估MCA-PSV监测在单绒毛膜双胎中常规筛查TAPS和改善其预后方面的作用。（4） 产后诊断TAPS是根据供血胎儿的（慢性） 贫血 （包括网织红细胞增多症） 和受血胎儿的红细胞增多症。产后血液学诊断标准包括双胎血红蛋白水平差异大于80g/L以及网织红细胞计数比大于1.7。 3.4.3 sGR的筛查 指南推荐：（1） 自妊娠20周起（每2周1次）， 每次超声检查都应使用两个或两个以上的生物计量参数计算EFW差异。EFW差异百分比可由下列公式计算：（较大胎儿的EFW－较小胎儿的EFW） /较大胎儿的EFW×100%。测量并记录羊水量DVP （便于和TTTS鉴别）。（2） 双胎之间EFW的差异超过20%与围产期的风险增加有关。这类孕妇应被转至具有专业资质的胎儿医学中心进行评估与管理。（3） 脐动脉多普勒可用于评估单绒毛膜双胎sGR的预后和围产儿病率。特别是存在舒张末期血流缺失或反向 （AREDV） 及间歇性舒张末期血流缺失和反向 （iAREDV） 时， 围产儿死亡率和围产儿病率都会增高。 解读：（1） 在单绒毛膜双胎中， 胎盘分配不均等、 边缘或帆状脐带插入较常见， 可导致胎儿的生长发育不一致， 表现为一胎体重正常， 另一胎体重低于同胎龄正常体重的第10百分位数。然而， 即使两个胎儿的体重都大于同龄胎儿正常体重的第10百分位数， 双胎间也可能发生明显的大小差异。这称为sGR。（2） 在所有单绒毛膜多胎妊娠中， sGR的发生率约10%~15％。sGR的病理生理和发生发展与双绒毛膜多胎妊娠的生长不一致不同。由于轻度TTTS和sGR间可能存在诊断重叠， sGR的早期诊断较困难。由于一胎羊水过多而另一胎羊水过少， TTTS中双胎间存在明显的羊水量差异 （但也可能存在sGR）。然而， 在单纯的sGR中通常只有一胎羊水过少而另一胎羊水量正常。（3） 双胎均发生生长受限可能由多种因素造成， 比如母体因素所致的胎盘功能障碍， 然而， 双胎生长发育不一致可能归因于遗传潜力的差异、 仅一个胎盘或共享胎盘中一个区域的胎盘功能障碍。另外， TTTS中， 双胎生长发育不一致是常见的特征。（4）在单绒毛膜双胎妊娠中， 双胎生长发育不一致被认为是不良围产结局的独立危险因素，且与双胎围产儿死亡率和围产儿病率增加相关。该病的临床演变取决于生长受限胎儿的胎盘不足及通过胎盘血管吻合支的双胎输血的综合影响。（5） 研究发现计算EFW是诊断sGR的一种灵敏的方法， 且当双胎间差异明显增大时与不良妊娠结局相关。爱尔兰的研究团队发现，在不伴有TTTS的单绒毛膜双胎中， 出生体重差异超过18%， 其围产儿死亡率和围产儿病率增高。即使双胎的出生体重均在同孕龄胎儿体重范围，围产儿病率至少增加2倍。然而， 另有一些关于单绒毛膜和双绒毛膜双胎妊娠的研究发现， 只有当双胎间EFW差异＞25%时， 其围产期风险才会增加。由此， 提出单绒毛膜双胎间EFW差异＞20%可诊断sGR。本指南采用该定义 （依据来自爱尔兰研究团队）。（6） 并发sGR的单绒毛膜双胎的脐动脉多普勒波形可以反映妊娠的不良预后。因此， 本指南推荐自妊娠20周起， 检测脐动脉多普勒搏动指数 （PI）， 同时自妊娠16周起检查脐动脉多普勒流速， 以发现AREDV波形。多普勒波形可以显示正向的舒张末期血流 （Ⅰ型） 、AREDV （Ⅱ型） 或iAREDV （Ⅲ型）， 后两种类型提示预后不良。与非复杂性 （5％） 或并发严重TTTS的单绒毛膜双胎 （2％） 相比， 单绒毛膜双羊膜囊双胎 sGR脐动脉多普勒血流更容易出现iAREDV（45％）。这种情况可能是由于大的动脉-动脉吻合引起。（7） sGR Ⅰ型妊娠结局相对较好 （围产儿存活率超过90％）。Ⅱ型sGR中， 生长受限的胎儿死亡和 （或） 发生早产的风险较高 （高达29％）。Ⅲ型sGR中， 双胎中较小儿有10%~20%的意外死亡风险 ［即使数小时或数天前超声表现和 （或） 胎心监护 （CTG） 是稳定的］， 双胎中较大胎儿有10%~20％的神经系统受损的风险。 参考文献：略 文章转自：中国实用妇科与产科杂志 |
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