双胎妊娠绒毛膜性的诊断

休斯敦馆 2017-08-31

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前言：随着促排卵药物的应用和试管婴儿的开展，多胎妊娠的发生率较前明显增加。研究发现，多胎妊娠的围生儿死亡率明显高于单胎（约5倍），主要原因是早产以及相关的并发症。其中，绒毛膜性和羊膜性与妊娠预后有极大关系。目前产前也唯有超声能对此作出诊断。

双胎妊娠约占所有妊娠的1%，有双卵双胎和单卵双胎两种，双卵双胎的发生率约为双胎总数的2/3，单卵双胎的发生率约为双胎总数的1/3。双卵双胎是指在一个月经周期内同时有两个卵泡发育成熟，两个卵泡的卵子分别受精、种植，发育成两个胎儿，又称双绒双羊双胎（DCDA）。单卵双胎是指一个卵子受精后分裂形成两个胎儿，两个胎儿的基因是完全相同的，单卵双胎又可分为：卵裂球分裂形成双绒双羊双胎（DCDA）、内细胞团分裂形成单绒双羊双胎（MCDA）、胚盘分裂出两个原条形成单绒单羊双胎（MCMA），见图1。

图一双胎的类型

一、双绒双羊双胎（DCDA）

越早期的妊娠囊越能清晰显示出分开的两个妊娠囊。随着妊娠的进展，7~8周后，妊娠囊越来越大，互相靠拢，强回声的绒毛膜环在底蜕膜处越来越增厚，逐渐形成胎盘；其余部分则越来越变薄，最后形成平滑绒毛膜。如果两个卵裂球种植部位相距较远，以后声像图上可以见到两个分开的胎盘，附着在宫壁的不同部位；如果两者种植部位较靠近，两个胎盘可以相互融合成一个，但在胎盘融合处形成一个“三角形”结构，尖端向羊膜腔方向突起，并与相隔的胎膜延续。这一隆起称“人字缝尖”或“双胎峰”，见图2，“双胎峰”意味着两个胎盘相互融合。14周后“双胎峰”将表现得越来越不明显，因此确认绒毛膜性的最佳孕周为14周前。

另外，双胎若为不同性别则更确定为双绒双羊，而且也可肯定为双卵双胎。

图2：双胎峰

二、单绒双羊双胎（MCDA）

早期声像图上仅见一个妊娠囊，以后在一个妊娠囊中出现两个卵黄囊、两个羊膜囊及两个胎体。在绒毛膜腔消失之前，有时能见到两个羊膜囊悬于绒毛膜腔中，但由于羊膜囊壁极薄，不易被观察。以后两个羊膜囊相互靠近紧贴，在与胎盘相交处无“双胎峰”，呈“T”形，见图3。

MCDA双胎之间的隔膜较薄，因为只有两层羊膜相互融合。而且，两个胎儿的性别一定相同。

图3 T征

三、单绒单羊双胎（MCMA）

早孕初期仅见一个妊娠囊，一个胎盘。到妊娠6周出现胚芽时，见两个胚芽距离很近，此时易漏诊为单胎；随着羊膜囊越来越大，两个胎儿才相对分开。MCMA双胎之间无羊膜隔，故两个胎儿的脐带可相互缠绕。若缠绕过紧血流受阻，胎儿可发生宫内死亡。同时，两个胎儿的性别也一定相同。

总结

超声鉴别绒毛膜性及羊膜性具有重要意义。双绒双羊双胎即使两个胎盘发生相互融合，但两者的血管互不相通，两个胎儿的胎盘血液循环就如单胎妊娠一样，互不干扰。单绒双羊双胎时，由于两个胎儿共享一个胎盘，之间的血管会发生吻合，有些就可能出现一些并发症，如双胎输血综合征，严重者两个胎儿预后都很差。单绒单羊双胎也可能发生双胎输血综合征，但较单绒双羊双胎明显少。同时，还可能因脐带的缠绕而致胎死宫内。

2017年2月以来，郑州大学第三附属医院产科一病区李根霞主任带领下，共随访观察复杂性单绒双羊双胎17例，双绒三羊三胞胎2例，其中2例TTTS II-III 期行胎儿镜下激光交通支凝固术，9例(包括3例TRAPS、 2例sIUGRII型， 2例TTTS III期伴sIUGR， 1例胎儿畸形, 1例双绒三羊减胎）行射频消融减胎，其他8例（sIUGR III 型2例，sIUGR I型2 例，TTTS v期 2例，TRAPS 1例，双绒三羊1例）严密随访中。分娩情况：其中1例胎儿镜激光术后患者已经分娩获2个宝宝， 6例射频消融减胎术后分娩获得健康新生儿，其余4例仍在妊娠中，暂时无流产病例。