髓内钉固定可有效治疗儿童股骨干骨折

股骨干骨折是儿童和青少年常见的骨折。髓内钉固定是治疗成人、青少年和年长儿童股骨干骨折的金标准。因为它可以提供坚固的内固定效果，使患者术后可以立即负重进行功能活动。

研究发现髓内钉固定经梨状肌入路治疗骨骼未成熟的儿童股骨骨折发生股骨缺血性坏死的几率为 1%-5%。这主要与打入髓内钉过程中损伤了梨状窝附近的旋股内侧动脉有关。而经股骨转子的入路远离关节囊的血管，所以不容易发生股骨头骨坏死。

目前，有关髓内钉固定治疗骨骼未成熟的股骨干骨折的疗效研究的样本较小。因此，来自美国门罗卡瑞尔儿童医院的 Samuel 医生等进行这个大样本回顾性研究，结果显示髓内钉固定可有效治疗骨骼未成熟患者的股骨干骨折，而且很少发生并发症，文章最近发表在 J Bone Joint Surg上。

研究纳入了 1987 到 2009 年间 241 名（246 例）经股骨转子行坚固的髓内钉固定治疗的股骨干骨折患者，平均年龄为 12.9 岁（8-17 岁）。

患者仰卧于可透视手术床上，转子入点是位于股骨转子外侧部分，打入引导针可有效防止在扩髓腔过程中外侧壁碎裂。

髓内钉的直径主要是根据术前对股骨髓腔直径的评估和术中扩髓后的最佳直径决定的。髓内钉不宜完全填满髓腔，以髓腔直径比髓内钉大于 1.0-1.5mm 为宜。另外，股骨近端扩髓应根据髓内钉近端的结构完成（图 1）。

图 1：经转子入路髓内钉治疗 11 岁患者股骨干骨折；A，术前侧位片；B，术前前后位片；C，打入引导针的术中透视图；D，近端扩髓腔的透视图

患者术后早期无需专门物理治疗即可开始负重功能锻炼，除非患者髋关节和膝关节的力量和活动范围不能恢复。分别在受伤后、术后和术后一段时间行 X 线平片检查直至骨折愈合。

X 线平片评估内容包括是否发生骨坏死和股骨生长受限。其中生长受限的判断依据是关节转子间（articulotrochanteric）距离大于 5mm 或者发生髋外翻。

患者术后肢体功能恢复情况是通过非关节炎髋关节评分表（Nonarthritic Hip Score）以及回答四个问题进行评估的。问题分别是：（1）有没有在别的骨科医生处治疗受伤的下肢；（2）能不能跑步或参加运动；（3）工作还是学习；（4）对治疗满不满意。

研究结果显示有 93 名患者完成了 2 年的随访，其中有 15.1% 的患者（14 名）发现关节转子间距离大于 5mm，但是只有 2 名患者发生无症状的髋外翻，即临床相关的生长受限。

而且没有患者发生股骨头坏死。而 246 例骨折中有 24 例发生术后并发症，其中有 1.7% 的患者（4 名）发生疼痛。平均髋关节评分为 92.4 分（51 到 100 分）（图 2），所有患者对治疗效果均表示满意（图 1E、F）。

图 1：E，同一患者术后第 4 周前后位 X 线平片可见骨折愈合；F，术后第 4 周前后位 X 线平片可见远端骨折愈合

图 2：髓内钉固定治疗股骨干骨折后出现无症状髋外翻；A，一名 10.4 岁Ⅰ型开放性骨折经髓内钉固定的术后平片；B，受伤后第 22 个月后发生再骨折；C，患者 14.2 岁时的 X 线平片发现有轻微的下肢长度不等和股骨颈干角为 150°

图 3：髋关节评分表

因此，作者认为髓内钉固定可有效治疗儿童的股骨干骨折，而且很少发生术后并发症。

本文来自丁香园骨科频道，系站友林超文编译。

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