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股骨干骨折 股骨干骨折是指股骨小转子下至股骨髁上2到4cm之间的骨折。多见于儿童及青壮年，其中以10岁以下儿童最多见，约占股骨干骨折的50%，男多于女。直接暴力和间接暴力均可引起股骨干骨折，如由高处坠下、交通事故或重物打击、夹挤等。直接暴力引起者多为横断或粉碎骨折；间接暴力引起者多为斜形或横断骨折，除青枝骨折外，都是不稳定型骨折。 诊断依据 1、有明显外伤史。 2、多发于青壮年和儿童。 3、局部肿胀、疼痛敏锐，功能丧失，出现短缩，成角或旋转畸形。可扪及骨擦音及异常活动。下1/3骨折时，可合并血管神经损伤。 4、X线摄片检查可明确诊断及类型。 鉴别要点 1、股骨粗隆间骨折常见于老年人，压痛点在股骨大转子，X线摄片有助于鉴别。 2、股骨髁上骨折发生于腓肠肌起点以上2到4cm范围内，压痛点在股骨髁上，可扪及骨擦感及异常活动，X线摄片有助于鉴别。 辨证论治 1、证候分类 （1）上1/3骨折：骨折近断端屈曲、外展、外旋移位，骨折远端向后、向上、向内移位。 （2）中1/3骨折：除两骨折端重叠外，多数骨折近断端外展、屈曲倾向，远端因内收肌的作用向内上方移位，使骨折断端多向前外突起成角。 （3）下1/3骨折：骨折远端向后倾倒，严重者可损伤腘动脉、腘静脉及坐骨神经。若直接打击、绞伤或挤压伤情况更严重，同时加上断端的髓腔出血，故股骨干骨折时多并发较多出血。据估计，成人一侧骨折后，内出血可达500到1000ml或更多。可合并创伤性休克或挤压综合征。 2、治疗 （1）复位方法手法复位 a.上1/3骨折：患者平卧，在麻醉下将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握远端由后向前提。b.中1/3骨折：将患肢外展，同时用手自断端外侧向内推挤，再以双手在断端前后、内外夹挤。 c.下1/3骨折：在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以两手置于腘窝内作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤。若股骨干骨折重叠移位较多，手法复位未能完全矫正时，可用反折手法矫正；若有斜行、螺旋形骨折背向移位时，可用回旋手法矫正，往往使嵌顿于断端间的软组织解脱；若有侧方移位可用双手掌指合抱，肌力大的患者，还可用两前臂或上臂相对夹挤，施行端提捺正手法。 持续牵引复位：多用于粉碎、斜形或螺旋形骨折。此类骨折，多不用手法复位，或在牵引过程中，略加手法复位，然后用夹板固定。对于粉碎骨折，若碎片较严重，可在牵引早期，以两手掌夹挤即可。下面介绍儿童的复位方法： a.悬吊皮肤牵引：适用于3岁以下儿童。先作好双下肢布牵引，将两髋屈曲90度，垂直向上，双下肢同时牵引，重量以能使患者臀部离开床1到2cm为度。3周后，解除牵引，改用夹板固定至骨性愈合。 b.水平皮肤牵引：适用于4到8周岁儿童。重量一般2到3kg.上1/3骨折，患肢屈髋、屈膝、外展、外旋；下1/3骨折，屈膝加大，以松弛膝后关节囊及腓肠肌，减少远端后移倾向；中1/3骨折，患者屈髋、稍外展，牵引时，要加大夹板固定，4到6周去除牵引，继续用夹板固定至骨折愈合。 c.骨牵引：适于8到12岁儿童，治疗与成人相同，但穿针牵引位置在胫骨结节部，应选在低于胫骨结节下2到3横指处，以免损伤骨骺。 （2）固定方法：根据不同年龄，不同部位选用不同的固定方法。新生儿产伤的移位不大或无移位骨折，可用竹帘或硬纸板固定2到3周，或将患肢极度屈曲后固定于自己躯干上；移位较大者，复位后再绑竹帘或自身固定。儿童的稳定骨折，用夹板固定3周即可；不稳定骨折，则须夹板固定，配合持续牵引。 a.夹板固定：复位后根据上、中、下1/3骨折不同部位放置压垫，上1/3骨折放在近端的前方和外侧，中1/3骨折放在断端的外侧和前方，下1/3骨折放在近端的前方。再放置夹板，内侧板由腹股沟至股骨内髁，外侧板由股骨大转子股骨外髁，前侧板由腹股沟至髌骨上缘，后侧板由臀横纹至腘窝上缘，然后用布带捆扎。 b.持续牵引：夹板固定后，由于大腿肌肉的强大力量，仍可能使已复位的骨折端重新移位。因此还应按不同年龄、不同部位采用不同的牵引方法。皮肤牵引：适用于小儿及年老体弱的成年人。儿童牵引重量为1/6体重，时间3到4周；成人约为1/7到1/12体重，一般以不超过5kg为宜，时间约8到10周。胶布要4周左右更换1次，以防因松脱而失去功效。 骨牵引：较大儿童及成人采取骨骼牵引。因部位不同，可采用股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，有时可选用股骨髁上牵引。股骨髁上牵引：适用于中1/3骨折及远折端向后移位的下1/3骨折。中1/3骨折，应置患肢外展中立位。下1/3骨折，应置屈髋屈膝位中立位。胫骨结节牵引：较大儿童或少年不宜在胫骨结节部位穿针。适用于上1/3骨折和骨折端向前移位的下1/3骨折。患肢置于屈髋外展位。股骨髁间牵引：即用冰钳牵引，适用于骨折位置很低且远端向后移位的下1/3骨折。下肢置屈髋屈膝中立位。 （3）功能锻炼：年龄较大的儿童和成人患者，功能锻炼应从复位后第2天起，练习股四头肌舒缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动，如小腿及足部出现肿胀可适当配合按摩。从第3周起，直坐床上，用健足蹬床，以两手扶床练习抬臀使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的。从第5周开始，两手拉吊杆，健足踩在床上支撑，收腹、抬臀完全离开床面，使身体、大腿与小腿成一水平线，以加大髋、膝关节活动范围。X线检查示骨折端无移位，可从第7周开始扶床练习站立活动。解除固定后，对上1/3骨折加用外展夹板，以防止内收成角，在床上活动1周即可扶双拐下地作患肢不负重的步行练习。当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重。经观察证实骨折端稳定，可改用单拐行走，1到2周后可弃拐行走，作X线复查，若骨折端无变化，愈合较好，可解除夹板固定。 （4）药物治疗：内治按骨折3期辨证用药。外治早期可用双柏水蜜膏外用。后期解除固定后可用海桐皮汤（海桐皮6g，透骨草6g，乳香6g，没药6g，当归5g，川椒10g，川芎3g，红花3g，威灵仙3g，甘草3g，防风3g，白芷2g共为细末布袋装，煎水熏洗患处）。 （5）手术治疗：对骨折畸形愈合，成角大于10度到15度，旋转大于30度，重叠2到3cm以上，若骨折已超过3个月，愈合坚强，手法折骨困难而又合并膝关节僵硬者，在膝关节屈伸功能基本恢复后，采用切开复位内固定。 预防与护理 1、骨折现场严禁脱鞋、脱裤等动作和不必要检查，采用简单、有效的方法固定，及时运送到有条件的医院治疗。 2、老年患者须注意预防内科并发症和长期卧床产生的肺部感染、泌尿系结石、褥疮等并发症。 3、牵引患者须注意调整牵引方向、重量和夹板松紧度，注意测量双下肢长度，预防过度牵引。 4、固定、牵引期间应定期作床边X线复查，了解骨折对位对线情况，及时纠正重叠、成角及分离畸形。 5、骨折出现迟缓愈合时，应加强外固定，延长固定时间，配合骨折局部按摩或纵向压力刺激。 6、骨折早期及手术治疗后，应注意脉搏和血压的变化，防治失血性休克。 |
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