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首届 国医大师 、全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师、中华中医药学会终身理事、四川省学术技术带头人。郭老从事中医临床近6O年，擅治各科多种病证 ，尤其对心脑血管、肾脏疾病有较深入研究 。郭老集 60 年临床经验 ，总结出 “ 心 甦” 、“ 肾甦”等 自拟方，作为治疗心血管、肾脏疾病的基础方、经验方，取得肯定疗效。笔者现就将郭老治疗慢性肾功衰的 “ 肾甦” 方剖析如下 ，以飨 同道 。 肾甦方 适 应病证 本方益肺健脾 ，补肾固精，除湿通络。适用于慢性 肾小球肾炎 、慢性 肾功衰 ( 早 中期 ) 、肾病综合症等所致肾功能不全 、蛋 白尿 ，证属肺脾肾三脏 气虚 ，湿滞络阻精失者 。 方药组 成 黄芪 5O ～90 g，白术 l5 —20 g，防风 15 —20 g，淮 山药 2O一 30 g ，水蛭 8 —10 g，蝉蜕 1O～15 g．柴胡 10 ～15 g。 该方以玉屏风散加淮山药 、水蛭 、蝉蜕 、柴胡而成。方中重用黄芪既可益肺脾之气 ，又可固表实卫 ，配防风祛邪防止外邪人侵，还能有效防止患者 因外感而加重病情。白术甘温，合黄芪增加益气健脾之力，合防风祛风除湿，有效缓解蛋白尿患者小便 “ 风泡沫”的症状，因为郭老认为尿中泡沫多，不仅是精微物质外泄之征，也与风邪内干有关 。山药健脾 、除湿 、补气 、益肺 、固肾、益精，一药可兼治三脏 ，且具固精作用 ，可有效 防止蛋 白丢失，合白术除湿，还可消水湿停滞之虞。慢性肾功衰病程较长，而中医认为 “ 久病人络” ，现代医学也认识到肾脏微循环障碍会使蛋白尿的持续难消，甚至影响肾功能 。因此 ，当佐活血之品，而内脏之脉络瘀阻 ，非虫类搜剔难以深入 ，故用水蛭、蝉蜕虫行 搜剔 ，破血通络 ；且蝉蜕祛风 ，还能合防风强化祛散风邪之力以更好 的消除尿中泡沫。郭老认为 ，机体正常代谢功能的恢复 ，有赖于肝之疏泄有度 ，升降有常，而柴胡一味，能升能散，擅调枢机，加之使气机通畅，清浊各依其路。 若症见不任风寒 ，极易感 冒，畏寒怕冷，面白少华 ，腰痛 发凉，四肢不 温，口淡不 渴 ，夜 尿清长 ，舌淡有齿痕 ，脉沉细，属肺 肾阳虚者 ，合郭老 自拟 “ 阳济生肾气 丸” ，即制附片 ( 先 煎 60 分钟，以不麻 口为度) 20 g，淫羊藿 30 g，生地黄 15 g ，山茱萸 15 g，茯苓 20 g，川牛膝 15 g ，丹皮 10 g，车前子 15 g，石韦 20 g。若见面红唇赤 ，口苦咽干 ，心烦易怒 ，小便短赤 ，腰膝酸软 ，手足心热 ，皮肤干燥 ，舌红 ，脉细数，属肝肾阴虚者 ，合郭老自拟 “ 阴济生 肾气丸” ，即黄柏 15 g，知母 15 g，生地黄 20 g，山茱 萸 15 g，茯苓 20 g，川 牛膝15 g，牡丹皮 15 g，石韦 20 g，车前子 15 g。 注意事项 本方用 于 肾功能不 全者 ，一般 以血 肌 酐 300~mol／ L 以 下 为宜( 正 常 值 范 围：男 性 44 ～133ixmol／ L ．女 性 70 —108~mol／ L ／ J、 L：25 ～69l~ txnol／ L ) ，当血肌酐在 400 i~mol／ L 以上 时 ，一般 要配合肠道透析 ，严重者要配合血液透析 。当患者已进行血液 透析 ，西 医要求严 格控水 者 ，不宜使用。若患者有高血压 、高血糖等疾病 ，运用本方治疗期间 ，西药按照西医医嘱执行 ，但 与中药间隔 Ih 服用 。蛋白尿 、肾功能不全控制后 ，仍需坚持服 药，逐渐减量 ，至完全停药 ，需 1 — 3 年左右。 李某 ，男 ，64 岁 。 初诊 日期 ：2007-07-1 4。 主诉 ：心悸气短 4 年 ，发现浮肿乏力 、肾功能不全半年余 。 病 史：患者 4 年前确诊 “ 冠心病心 绞痛 、心律失常 ，频发早搏” ，长期服用 扩血管 、抗 心律失常西药，素 日自觉体力渐衰，精神渐差，倦怠气短 ，且极易感 冒。半年前因一次外感后 出现面目及下肢浮肿 ，小便减少 ，经某省级西医医院诊断为慢性肾功衰 ，服用利尿剂 、尿毒清 、金水宝等效果不佳 ，遂来就诊 。 刻诊 ：下肢浮肿 ，全身乏力 ，疲倦懒言 ，喜睡少动 ，行动则心累气短 ，偶有胸痛 ；饮食乏味 ，口干苦 ；大便正常，小便短黄 ，泡沫甚多 ，夜尿 3 — 4 次。舌淡红 、苔 白而 干 中有裂 纹，脉 沉细 略滑数 ，偶有歇 止 ，左 右寸尺 无力甚 。查 体 ：形体 中 等，面白少华，精神萎靡；下肢浮肿，按之凹陷久久不起 ，扪之温。实验室检查 ：尿素氮 8． 5 mmol／ L ，肌酐 177． 5 i~mol／ L ，尿酸 450 i~mol／ L 。多次尿常规检查均查见尿蛋白： 十一十+ 。 辨治 ：肺脾气虚 、肾阴亏为本 ，血瘀浊湿阻滞络道为标。治当补益肺脾之气，兼养肾中阴液 ，利湿化浊通络。方用 肾 甦方合阴济生加减 ： 北黄芪 50 g，蝉蜕 10 g，黄柏 15 g，牡丹皮 l5g．生地黄 20 g，山茱萸 15 g，淮山药 30 g，炒 白术 20 g，茯苓 20 g，车前子 15 g，川牛膝 15 g，石韦 20 g，水蛭 10 g，丹参 20 g，防风 20 g，柴胡10 g。浓煎 2 次，将 2 次药液混合后分别于早 9 时 、下午 4 时 、晚 9 时分 3 次服用。嘱饮食清淡 ，忌肥甘厚味。西药利尿剂 、尿毒清 、金水宝随证情缓解逐渐减量至停服。 二诊 ：2007- 0 8— 16。患者 服上方 共 26 剂 ，服药2 剂时即停服尿毒清，服药 4 剂时即停服利尿剂 、金水宝。现症 ：浮肿尽 消， 自觉 身体轻快 舒适 ；乏力、心累气短减轻 ；每晚夜尿 2 次 ，尿中未见泡沫 ；面色较前红润 ；舌淡红 、苔薄白，脉沉细 滑 ，左右尺寸较有力 ，未见歇止 。实验室检查 ：尿素 氮 6． 2 m mol／ L ，肌 酐112． 5 izmol／ L ，尿 酸 400 izmol／ L ，尿 常规 ：正 常。证情 缓 解，宗 法 守方，上方每 日1 剂，其中水蛭一味服 lO 剂停 1O 剂，以川红花 10 g 代之。患者坚持服药，2008 年1 月 23 日复查 肾功能 ，各项指标 均在正 常范 围，病情稳定 。 慢性肾衰竭早期主要 以虚证为主。肺脾气虚，不能推动，可见气短乏力、精神不振 、面色苍白等。肺为水之上源，脾为水之上源，肾为水之下源，肺主治节及通调水道功能失司，脾 主运化水湿障碍 ，肾主水及气化功能失权 ，则可导致水肿 、多尿或夜尿，以及体内氮质产物等浊瘀滞留。肺虚不 能制下， 脾虚不能统摄，肾虚不能封藏，风邪内扰于肾，则每见蛋 白尿等。而气为 “ 血之帅” 、“津之帅” ，肺脾肾既在全身津液代谢中发挥着重要作用，又承担着气血生成运行的重任，因此若肺脾肾三脏气虚 ，必然无以运津行血，久则因实致虚，导致湿浊、瘀血等实邪的产生 ，虚实交织 ，病 程迁延，久病入络，进一步使该病难治，反复不愈。由此，补益肺脾肾便成为治疗 的根本大法，而又当以补肺脾 肾三脏之气为要 ，因气固则能摄 “ 精”( 即蛋白精微) ，并佐以通络活血以畅气血运行，故用 “ 肾甦”方作为基础方。再观本患者小便短黄，舌苔白而干 有裂纹 ，脉细偏滑数等症，提示 尚有肾阴亏虚 ，湿浊偏盛的病机要素 ，遂合 阴济生方清养肾阴，又强化利湿化浊之力。如此集益肺健脾 ，补肾固精 ，除湿通络， 滋阴养液于一体，故起桴鼓相应之效。 |
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