加味四君子汤

​加味四君子汤(李学铭经验方)

 来源: 

 自拟方，由《太平惠民和剂局方》“四君子汤”化裁而来。 

 组成: 

 党参12g，白术30g，怀山药30g，黄芪30g，防风12g，独活12g，蝉蜕12g，制白僵蚕15g，茯苓12g，甘草10g。 

 功用: 

 补气升清。 

 方解: 

 《黄帝内经》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”李老认为，脾主升，脾虚升清无力，清气不升则精微下泄；三焦为决渎之官，乃水液、精微运行的通道，三焦失司引起水液输布失常、精微运行不循常道；又肺主三焦，脾土为肺金之母，肺脾功能正常则三焦水道通调，依此方义，选加味四君子汤培土生金，使脾、肺、三焦功能正常，则“水津四布，五精并行，揆度以为常矣”。 

 加味四君子汤由四君子汤加黄芪、怀山药、防风、独活、蝉蜕、制僵蚕组成。全方以党参、白术、黄芪、怀山药为君药，补元气，实肺脾；防风、独活、蝉蜕、制僵蚕为臣药，仿补中益气汤与升阳益胃汤，用防风、独活，配合参、术、芪有壮气之意；茯苓健脾渗湿为佐；甘草调和诸药为使，全方补益药与祛风药相伍，使补中有散，散中有补，共奏补气升清之效。适用于肺脾气虚的病证。在临床上广泛应用于证属肺脾气虚的慢性肾脏病患者(实验室检查见蛋白尿、血尿、轻度肾功能不全等)。 

 主治: 

 肺脾气虚。症见神疲乏力，少气懒言，头晕目糊，饮食少思，体瘦面黄，脉细软无力者；实验室检查表现为轻、中度蛋白尿，伴血尿，或血肌酐轻度异常。 

 临床应用及加减化裁: 

 加味四君子汤通过补气升清，调治三焦，达到水液精微输布恢复正常的治疗目的。临床上常用于慢性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎、急性肾小球肾炎缓解期、肾病综合征维持治疗阶段，及各种病因所致的轻度肾功能失常证见肺脾气虚者；亦可用于脾气虚弱所致引起的各种脾胃病变。 

 加减化裁：见腰痛、肢麻、舌黯有瘀斑等瘀血内停者，加益智仁、石见穿、制军(小剂量)、红花、当归等活血化瘀；见腰酸肢冷、遗精、大便溏泄、舌淡胖等肾阳虚者，投菟丝子、益智仁、炒杜仲、潼蒺藜等温肾固涩；见腹部重坠、脱肛、久泻等中气下陷者，予升麻、柴胡、当归、陈皮；见乏力纳差、不思饮食、食冷溏泄等中焦虚寒者，加香附、砂仁温中理气，或加干姜、赤石脂；见下肢轻度水肿者，改茯苓为茯苓皮，加车前草等渗湿利水消肿；外感后咽痛未消者，予菊花、板蓝根、白英；热轻者，酌加桔梗、苦丁茶、玉蝴蝶清利咽喉。 

 验案举要:

案一： 

 IgA肾病蛋白尿，加味四君子汤主之。 

 杨某，女，25岁，2008年5月21日初诊。体检发现蛋白尿4个月。曾行肾组织活检，病理诊断为IgA肾病Ⅲ级，拒用激素和免疫抑制剂。就诊时尿检蛋白(++)，腰酸乏力，述平时易感冒、大便溏软，舌淡胖、边有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细。西医诊断：IgA肾病Ⅲ级。中医诊断：尿浊，肺脾气虚、瘀血内阻。治以健脾益气、佐以活血，方用加味四君子汤加少量制军与红花、当归。服药一月后复查尿蛋白(+)，腰酸乏力好转，此后上方出入治疗6个月余，尿检恢复正常。2008年12月因感冒后出现尿检蛋白(+)，自觉咽干，口微渴，舌偏红，苔白少津，脉细数。辨为外感风热，治以疏散风热，桑菊饮加减，两周后尿检转阴。之后仍以加味四君子汤为主，随症加减调理。前后共用该方加减治疗1年余，最近查尿检正常，感冒明显减少，腹泻基本告愈，疗效显著。 

 案二： 

 急性肾炎轻度血肌酐失常，加味四君子汤后续调治。 

 朱某，男，16岁，2009年2月6日初诊。咽部疼痛不适1个月，畏寒乏力3天。患者1个月前有外感史，查尿常规正常。3天前咽痛加重，伴畏寒乏力，无发热咳嗽，就诊时查尿蛋白(++)，潜血+/HP，血肌酐274μmol/L、尿素氮8.2mmol/L。下肢无水肿，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，舌红，脉细数。西医诊断：急性肾炎、急性肾衰竭、急性扁桃体炎。中医诊断：喉痹，证属外感风热，三焦不利。盖邪袭肺卫，三焦不利，一则热伤血络而见血尿，二则三焦不利，水湿与精微物质输引失度，湿与热合，郁而化浊，毒浊骤生，则现蛋白尿、血肌酐急剧升高。治以疏风热，利三焦，清热通腑泄热毒，银翘散加减。先后加减数剂，咽痛减去，大便通，体内浊毒之邪随之减轻，症状及理化指标明显好转，继以原法，酌情补虚，以银翘散合加味四君子汤加减。四诊后急症已愈，复查尿蛋白(+)，潜血1～2个/HP，血肌酐正常，苔薄白脉细，而体虚未复，诊为肺脾气虚，改加味四君子汤补气升清善后。 

 案三： 

 补气升清法调治慢性肾炎蛋白尿。 

 王某，女，40岁。2009年7月19日初诊。蛋白尿11年，再发4个月。患者11年前孕中发现尿蛋白(+)，曾治愈。4个月前因乏力、腰酸，检查发现尿蛋白(++)，无双下肢凹陷性水肿，予中药治疗后尿蛋白上下波动。一周前外感发热后，乏力明显，查尿蛋白(+)，潜血阴性，舌淡，苔薄白腻，脉细弦。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：尿浊，证属肺脾两虚。治益气健脾，祛风除湿，方加味四君子汤加益智仁、石见穿、炒菟丝子、蝉蜕。二诊时尿检未好转，乏力，少气懒言，此病中气受损，清阳不升，仍治以健脾补中，益气升清，加味四君子汤加柴胡、当归、陈皮。1个月后复查尿蛋白转阴，予前方巩固，回访近两月尿检正常。 

 案四： 

 肺脾双补，益气升清治肾炎蛋白尿血尿。 

 俞某，女，33岁，2006年9月初诊。体检发现蛋白尿、血尿2个月余。患者自诉乏力明显，时有腰酸，无排尿不适感，肾功能正常，服肾复康胶囊加中药健脾补肾剂治疗后，尿检蛋白(+～++)，潜血(+～++)，每因劳累或外感后加重。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：尿浊，证属肺脾气虚，予中药14剂。2007年2月24日复诊，诉近期劳累，乏力明显，尿检蛋白(++)，潜血(+)，舌形胖，色淡红，苔薄白，脉细。治以肺脾双补，益气升清。加味四君子汤加益智仁、独活、制天虫、鬼箭羽。2周后复诊，仍感乏力，时有鼻塞，尿检蛋白(+)，潜血(+)，舌偏红，苔薄白，脉细。原方加忍冬藤30g。14剂。服上药1个月后复诊，乏力、腰酸较前好转，晨起咽干，无鼻塞，尿蛋白(+)，潜血阴性，原方去鬼箭羽，加野荞麦根20g，效果良好。 

 案五： 

 轻度肾功能不全，加味四君子汤守方治之。 

 刘某，女，59岁，2008年11月19日初诊。反复水肿、腰酸2年余。患者2年前发现慢性肾炎，蛋白尿、肾功能不全及高血压，予对症治疗后血肌酐维持在150μmol/L左右。伴有乙肝、肝硬化。就诊时腰酸乏力明显，口苦，纳差，双下肢轻度水肿，舌偏红苔薄白，脉细。尿检蛋白(++)，潜血阴性，血肌酐144μmol/L，尿素氮18.4mmol/L，ALB33g/L，肝功能正常。西医诊断：慢性肾炎、高血压、乙肝肝硬化。中医诊断：水肿，脾肾亏虚，湿热内蕴。治以健脾益气，清利湿热，方用加味四君子汤加岩柏草、垂盆草、红枣、薏苡仁、六月雪、车前草、当归、制军，改茯苓为茯苓皮。二诊时水肿消退，腰酸乏力仍有，胃纳改善，尿蛋白转阴，潜血(+)，血肌酐129μmol/L，尿素氮18.3mmol/L，前方去甘草，加白芍、五味子、麦冬。三诊时偶有腰酸，余无不适，复查血肌酐95μmol/L，尿素氮13.6mmol/L，ALB37g/L，守方继服。治疗5个月后，复查血肌酐83μmol/L，恢复正常范围。 

 案六： 

 加味四君子汤治肺脾气虚型IgA肾病。 

 吴某，女，40岁，2009年5月23日初诊。反复乏力、泡沫尿3年余。患者3年前劳累后感乏力、尿中多泡沫，尿检蛋白(++)，肾活检诊断：IgA肾病Ⅳ级，曾服泼尼松、来氟米特等治疗，病情一度好转，但停药后病情反复，劳累加重。首诊时自觉腰酸明显，易疲乏，大便易溏，胃纳欠丰，舌淡苔薄，脉细。尿蛋白(++)，血肌酐85μmol/L。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：尿浊，证属肺脾气虚。治以益气健脾、佐以活血，处方加味四君子汤加益智仁、石见穿。二诊时腰酸、疲乏稍减，咽干痒，无发热，舌脉同前，尿蛋白(+)，治则同前，原方加当归、红花、制军、金银花、车前草。服药1个月后尿检转阴，腰酸乏力改善，守方调治。 

 注意事项: 

 此方适用于肺脾气虚型患者，正虚邪盛者慎用。夹湿者黄芪减量，伤阴甚者去茯苓，下肢水肿者去甘草。方中制天虫须水煎服用，剂量10g/d起，可加至12g/d。密切注意观察有无过敏反应，过敏体质者慎用或不用。临床应用本方时，患者需调节情志、戒怒息愤，饮食应清淡、易消化为宜。