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——“例精图治”第三届中青年医生病例演讲比赛总决赛病例之八 黄玉冰 海南省人民医院 病例介绍 第1次就诊 2016年1月20日 患者男性，59岁，主因“持续性胸痛3小时伴晕厥1次”入院。 现病史 患者20天前开始出现胸闷、气促，伴少许咳嗽。1周前气促加重，活动时明显，夜间可平卧。外院CT示双侧胸腔少量积液，今为进一步诊疗，门诊拟“肺炎”收入我院呼吸内科。 既往史 外院曾提示糖尿病可疑，否认高血压及脑梗死病史。 个人史 无嗜烟史，无嗜酒史。 家族史 家族中无类似病例，亦无相关特殊遗传病史可循。 体格检查 体温36.5℃，脉搏94次/分，血压141/75 mm Hg。双下肺叩诊浊音，未闻及干湿性啰音。心浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。 辅助检查 电解质、肾功能、肝功能、血脂基本正常。HbA1c11.4%。NT-proBNP 3129 ng/L，TNT 0.056 μg/L（<0.014 μg/l）。血常规：wbc="">9/L，NE% 59.8%。 心电图示V1~V3导联呈QS型，V1~V4导联ST段抬高约0.2~0.3 mV（图1）。胸片示双肺多发渗出性病变，考虑炎症；心脏增大，心包少量积液（图2）。心脏彩超示左心扩大，左室二尖瓣腱索水平以下各壁运动减弱；左室心尖向外膨出，室壁瘤形成；EF 31%。 图1. 入院心电图 图2. 入院胸片检查 图3. 心脏彩超检查 初步诊断
转入心内科诊断（1月21日）
诊疗经过 2月2日行冠状动脉造影示左主干狭窄75%，前降支中端狭窄90%，回旋支管壁欠规则，右冠状动脉近端狭窄85%（图4），遂经桡动脉入路于前降支置入支架1枚（图5）。由于术中血栓负荷较重，予替罗非班静推，术后反复出现胸闷痛不适，予硝酸甘油泵入后症状可好转。采用冠心病的二级预防治疗药物，包括抗心衰、改善及预防心室重构、加强血糖控制。查体心率仍偏快，波动在85~100次/分，因此在强化抗心衰的同时，将比索洛尔剂量由2.5 mg qd加至5 mg qd。因临近春节，患者要求出院，嘱患者出院后进行门诊随访、定期复查、择期行右冠状动脉造影。 图4. 冠状动脉造影结果 图5. 经桡动脉入路于前降支置入支架1枚 出院诊断（2月3日）
第2次就诊 2016年2月12日 主因“晕厥1天”于2月12日入院。 现病史 患者1天前无明显诱因反复出现晕厥，每次持续半分钟左右，可自行缓解，共发作5次，曾有抽搐1次。当地医院诉心电监护示室颤，自行复律。外院胺碘酮带入。入院心电图示存在长间歇（图6），故停用胺碘酮。 图6. 再次入院心电图示长间歇 病例资料 有“2型糖尿病”病史，目前使用胰岛素治疗。10天前在我科诊断“急性冠状动脉综合征”，行冠状动脉造影+PCI术，植入支架1枚。遗留右冠状动脉狭窄85%。 辅助检查 血常规、胰腺炎三项、心肌酶、电解质、CRP、FABP、凝血四项基本正常。TNT 0.015 μg/L，CK-MB 11.8 U/L，BNP 5265 ng/L。心脏彩超示左室舒张末前后径65 mm，EF 31%。 初步诊断
诊疗经过 患者有心肌梗死病史，心脏彩超提示有室壁瘤形成，当地医院心电图提示有室颤，无手抖、冷汗、饥饿等表现，外院带入胺碘酮入院，停用。在没有低血糖情况下，首先考虑为心源性晕厥。晕厥原因是否为前降支病变？行冠状动脉造影示前降支未再出现狭窄，右冠状动脉经过强化抗栓调脂治疗，狭窄病变已有所改善（图7）。进一步分析发现，患者的晕厥及室性心律失常存在3个特点：1. 伴有血压升高；2. 有时间规律性：主要发生于晨起（08:10）、下午探视（17:30~18:20）和夜间（21:30）；3. 时间短促。 图7. 冠状动脉造影示前降支未出现狭窄，右冠状动脉狭窄病变有所改善 在心功能改善、血钾正常的前提下，停用胺碘酮后晕厥仍反复发作，考虑患者存在电风暴。电风暴是一种需紧急治疗的临床症候群，自发的室速室颤≥2次/24 h，多见于冠心病、瓣膜性心脏病、心肌病等器质性心脏病。其与交感神经过度激活、传导系统异位激动、受体的反应性增高、心脏交感神经异常再生、心室肌细胞之间复极化不均一和延缓有关。 针对电风暴的治疗包括β受体阻滞剂、胺碘酮。由于心电图示尖端扭转型室速（图8），坚定了予以患者β受体阻滞剂治疗的决定，但前提是保持干体重。首先给予患者艾司洛尔负荷剂量静推，同时美托洛尔口服，抑制了室性心律失常的发生。静脉停用艾司洛尔后，逐渐增加美托洛尔剂量，患者未再发作室性心律失常。
但是，治疗并未到此结束。指南推荐，药物治疗只能作为ICD的辅助，考虑患者已达到了ICD指征，于是在心肌梗死4周后复查心脏彩超没有明显改善前提下，经家属同意，患者植入ICD。对于ICD后稳定期的患者需要预防电风暴的发生，β受体阻滞剂是受推荐的辅助用药。高选择性b1受体阻滞剂可克服传统β受体阻滞剂的缺点，具有更强的心脏保护作用和更小的副作用，故在保持干体重，复查BNP 901 ng/L的前提下，将患者治疗药物由美托洛尔替换为b1选择性更高的比索洛尔10 mg qd。随访1个月，ICD程控及动态心电图未发现患者再发生室颤，多源性室性早搏也显著减少。 评委点评 丁文惠教授 北京大学第一医院 该病例非常好，非常具有代表性，临床实践中我们会经常碰到这样的患者。该病例的分享可使大家获益颇多，整个演讲过程有几大特点。第一，病例数据比较完整，非常有临床借鉴性；第二，演讲非常有感染力和激情，语调及语速控制得非常好。鉴于该病例比较复杂，从整个叙述过程来看，比较连贯地平叙下来。唯一的问题在于，病例演讲主要展示的是临床诊疗思路，需要清晰地阐述诊断及后续干预的依据，而该病例的展示在这方面还有待加强。此外，有关患者出院后的二级预防应更详细阐述。对于患者后续反复出现晕厥、室颤及QT间期延长，此时仍需仔细分析，电风暴的依据是什么，到底是由心肌再缺血，还是心力衰竭所致。另外，有关该患者应用ICD的适应证及用药选择也都值得更仔细地分析和探讨。 （来源：《国际循环》编辑部） 版 权 声 明 版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》” |
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图8. 心电图示室性心律失常
