持续室速电风暴，电击复律 用药均无效，怎么办？

引言

电风暴是在短时间内发生的一组室性心律失常，通常定义为24小时内室性心动过速（或室颤）发作≥3次的心脏电不稳定状态，对于植入ICD的患者，24小时内发生≥3次抗心动过速或放电治疗也称为电风暴。电风暴与较差的短期和长期预后相关，需紧急干预。

2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）正在荷兰阿姆斯特丹盛大召开。以色列拉宾医学中心（RMC，Rabin Medical Center）的Ben Cohen博士带来一则关于近期发热和持续性室性心动过速的患者的病例分享，揭示了对于此类疾病的临床处理策略。让我们一起来学习下吧~

Ben Cohen博士在ESC现场带来精彩讲题

病例简介

患者，男，52岁，因“全身乏力、胸痛伴心悸数小时”之主诉入院。

现病史：数小时前无明显诱因出现全身乏力、胸痛伴心悸、气短，自测体温升高，全身大汗。紧急送往就近医院。

既往史：高同型半胱氨酸血症、凝血因子V Leiden（FVL）突变、既往无血栓栓塞事件。

体格检查：呈嗜睡状态，全身皮肤湿冷，血压90/60 mmHg，心率200次/分，血氧饱和度97%，口腔体温38.0℃。

辅助检查：

入院心电图：室性心动过速、完全性右束支传导组织、额面电轴上偏、心率200次/分（图1）。

图1 入院心电图

经胸超声心动图：双心室功能严重减低。

图2 心脏彩超

看到这里，请问该患者的诊断应为？

• 心肌炎？
• 疤痕相关室速？
• 心肌病？
• 原发性心电疾病？
• 急性冠脉综合征？
• 异常畸变的室上速？

接下来应该做些什么处理？

• 电除颤？
• 心肺复苏？
• 药物干预？
• 冠脉造影?
• 抗心动过速起搏?
• 电生理检查？
• 紧急消融？
• 心内膜心肌活检？

此时，患者仍极度虚弱乏力，心慌，胸痛。体格检查血压进一步下降，心率增快，发热，嗜睡，出汗，气短，皮肤湿冷。心电监测示持续性单行性室速。

完善实验室检查，各项检查指标见表1。

表1 实验室检查结果

知识要点回顾：常规宽QRS心动过速的处理

第一步：电击复律，终止室速/室颤发作：密切关注血流动力学状态，血流动力学不稳定的患者首选电复律，一旦发生危及生命的电风暴，应立即给予电除颤，同时视情况给予必要的胸外按压等；

第二步：选择适当的抗心律失常药物，预防再次发作：大多数电风暴可以被药物终止和预防，药物是电风暴治疗的基础。如β受体阻滞剂、胺碘酮等；

第三步：去除病因及可逆的诱因：病因及诱因治疗是及时终止与预防电风暴反复发作的基础。无论血流动力学是否稳定，控制基础病因与诱因均极重要。因此需进一步了解患者既往史、完善体格检查和12导联心电图。

因此本患者的管理包括：

1.静脉注射β受体阻滞剂和胺碘酮；静脉注射利多卡因/普鲁卡因胺/维拉帕米；

2.全身麻醉和插管；

3.临时起搏器抗心动过速起搏；

4.心脏同步电复律；

5.给予退烧药等对症支持处理。

然而，以上措施均未能恢复窦性心律或慢速心动过速发作，此时患者血流动力学恶化。

因患者血流动力学不稳定，患者接受了IABP植入并进行ECMO治疗（图3）。冠状动脉造影显示冠状动脉正常。

图3 患者接受了IABP植入并进行ECMO治疗

根据患者病情进展，请问此时该患者的诊断应为？

• 巨细胞性心肌炎？
  
• 疤痕相关室速？
• 心肌病？
• 原发性心电疾病？
• 急性冠脉综合征？
• 异常畸变的室上速？

接下来应该做些什么处理？

• 双重连续体外除颤（DSED）?
  
• 心内膜心肌活检？
• 类固醇脉冲疗法？

• 药物治疗？

• 电生理检查及紧急射频消融术？

病情转归

此时，患者生命体征正常，体格检查未见异常，完善动态心电图检查示非持续性室性心动过速（图4）。紧急行电生理检查及经皮腔内室间隔心肌消融术——术中可见室间隔位于左室内外侧区域（可能为后内侧乳头肌）（图5）。

图4 动态心电图

图5 电生理检查及经皮腔内室间隔心肌消融术

消融后的第二天，患者脱离ECMO并拔管，发热检查结果为上呼吸道病毒感染并排除了COVID-19感染。随后完善了心脏MRI检查，结果示心内膜下LGE＜1%，仅位于消融区，T1值正常，暗区符合微血管阻塞（图6）。

图6 心脏MRI

拨云见雾，诊断明确

根据上述检查结果，患者最终诊断为特发性室速，尽管消融成功，还是建议患者行ICD植入术（图7）。

图7 ICD顺利植入患者体内

病例讨论

最后，Ben Cohen博士与大会现场的其他专家学者一起讨论了本则病例。特发性室速，指发生于没有器质性心脏病患者的室速，其常见的起源部位为右室流出道、左室流出道以及左后分支和左前分支区域等。特发性室速的治疗和器质性心脏病室速的治疗有着诸多不同的地方。如为器质性心脏病伴有持续性室速，植入ICD进行猝死预防，是必须做的。

而本例患者为特发性室速，没有心脏的器质性病变，但有心衰的症状，心功能差，有治疗的指证，可以先尝试药物治疗，其药物治疗效果欠佳。因而决定为患者进行射频消融。射频消融的原理就是通过电生理标测的手段，找到室速的起源，再应用射频的能量，定向破坏起源点。

因此，通过上述病例，首先应确认特发性室速的诊断，而后评估治疗指征，选择好药物和射频消融治疗的时机，管理好此类特发性室速的患者。

责任编辑：肖小燕