楼主gdh0663 2014-05-28 21:15:31 医案助读（黄煌）志一 05-08-06 19:04 前 言 阅读名医医案，是中医传统的学习与研究的方式。这种通过案例进行教学的方式，不仅为中医独有，同属于中国传统文化的书、画、棋、诗等也是如此。例如，学书法者须读贴临碑， 学画者须摹写旧迹，学棋者须读各家棋谱，学诗者更应吟读名人绝名，在朝夕探求前人精品的过程中，领悟登门之径、入室之诀，获得名家心法，触发变通灵机，以致自成一家。 中医学是一门实践性很强的应用科学，其中哲理、经验、技艺的成分颇多，很适合案例式教学。人人必读的《伤寒论》，实质也属于医案的范畴。只不过张仲景这种整理方法和学术思想是绝无仅有的；尽管没有详细系统的阐述，却包孕着中医辨证论治的体系。明清以来，医案的撰写与阅读蔚然成风，成为《伤寒论》学习的补充与继续，虽然所读的内容不一，但学习的宗旨和方式是一致的，无非是通过医案的揣摩或条文的研究，来训练辨证论治的技能， 培养知常达变的本领，荟萃各家的经验特长。所以，欲为中医，《伤寒论》不可不读，医亦不可不读。但是，医案不象专著那么有条理、层次分明，初学者读医案绝非易事。为了帮助医者充分利用那些记录着名医智慧和经验的宝贵“教材”，明代的江瑾父子、清代的魏之琇、俞东扶、柳宝治，以及近代的秦伯未、施今墨、张山雷等已作了很好的探索，有值得称颂的功绩。笔者的工作也是他们的基础上进行的。 第一章 医案概说 第一节 医案的概念 医案，又称脉案、方案、诊籍，是中医临床实践的记录，即由医生将病人的症状、病因、脉象、舌象、病机、诊断、转归、治则、注意事项等作概括简要的记述与分析，同时录下药物名称、剂量、炮制方法、服用法等治疗措施，从而形成的文字资料。 医案与西医学的病历档案不同。病历档案是记录患者健康状况和在疾病发生、发展以及诊疗全部过程中形成的，具有查考、利用价值的，并按照一定要求集中、保管的各种诊疗资料。 医案虽然也记录疾病过程的表现，但这是经过医生思维滤过的、诊断价值较大的症状与经过 ；医案并不要求把病人的症状及体征记述完整，而只要求把辨证论治的思路写清楚。所以， 确切地说，医案是医生临床思维活动的记录，辨证论治过程的记录，是中医理、法、方、药综合应用的具体反映形式。因而，病历档案与病种的关系比较密切，而医案与医家的思维关系比较密切。中医将读名医医案作为提高临床辨证诊疗水平的方法之一，也是与此有关的。 第二节 医案的作用 医案既是科技档案，也是图书资料，在中医学术研究和中医人才培养方面，均能发挥较大作用。概括地说，有以下3方面： 1. 医案是中医开展科学研究的不可缺乏的重要临床资料。 所谓科学，就是整理事实，从中找出客观事实之间的内在的、本质的、必然的联系。中医学是一门自然科学，其研究也离不开这个准则。医案是临床实践的记录，相对客观地反映了中医治病的事实。什么临床表现， 用什么处方药物，取得了什么效果，这些是事实。从某种意义上说，医案比中医理论性已知的价值更大些。近代医学家恽铁樵在当年激烈的中西医论争中，曾清楚地认识到整理医案的重要性。他说：“我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论而在方药，议论多空谈，药效乃事实。故选刻医案乃现在切要之图”(《清代名医医案大全·序》)。 中医历史悠久，历代积累的医案数量相当可观。据1959年编的全国中医图书联合目录记载， 中医医案类图书有288种，如果将以后陆续整理出版的医案以及散在于民间的大量名医医案手抄本也统计在内的话，那数量是惊人的。仅《名医类案》与《续名医类案》两书，就收集清以前名医佳案8000则。可以说，医案就是宝贵的名医经验库。中医学术的许多课题，均可在这个经验库中搜寻检索。医案可向研究者提供在疾病诊断、治疗、转归预后、流行病史以及医学史研究的资料，尤其是对研究各种方剂、药物的应用范围、指征、加减变化、配伍、 剂量范围、剂型等方面，医案能发挥较大的作用。 2. 医案是临床工作者重要的参考读物。其作用有以下几点： 第一，训练辨证论治的技能，培养知常达变的本领，即所谓与人巧法。清代名医俞震说：“闻 之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之，操纵于规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应，始信法有尽，而用法者之巧无尽也。成案甚多，医之法在是，法之巧亦在是，尽可揣摩。”(《古今医案按·自叙》)。近代名医余听鸿也认为：“医书虽众，不出二义。经文、本草、经方，为学术规矩之宗，经验、方案、笔记，为灵悟变通之用，二者皆并传不朽 。”(《外证医案汇编·序》) 第二，医案蕴含着名医的学术思想和经验，可供借鉴。近人周学海说：“每家医案中必有一 生最得力处，细心遍读，是能萃众家之所长矣!”(见《全国名医验案类编·绪论》)。姜春华老中医也说：“我学习每家医案能收到或多或少的养料，如王孟英的养阴疗法、薛立斋的平谈疗法、吴鞠通的用药剧重，在临床上各有用处。”(《名老中医之路》第一辑第60页) 第三，文笔秀美的案语可以丰富中医词汇，提高古汉语水平。案语是医家分析病因病机，提示治则治法的主要落笔处，理论性较强，中医术语很多，许多是对经典著作的发挥，再加上名医的文学史学修养均较高，故案中或叙或议，每则医案俨如一篇篇短小精美隽永的医学散文，清人医案尤其是如此。 由于以上的因素，清代以来，医案成为中医的重要读物。如叶天士的《临证指南医案》曾风行海内外，黄凯钧《友渔斋医话》载：“近来习医者，案头无不置一叶氏医案。”清代柳宝诒编的《柳选四家医案》、俞震的《古今医案按》等亦以选案精严、评注中肯而为医家所欢迎。近代的中医教育，也将医案作为授课内容，如施今墨创办华北国医学院，编有《医案讲义》。张山雷执教于浙江黄墙中医学校，也有医案课。 第三，医案是考核医疗水平、分析医家得失的实证材料。例如宋代太医局将医案作为评定学生成绩的依据，陆九芝在评论温病学家时亦以叶天士医案为主要材料。清代以来，社会评判医家的理论修养及学术水平，除临床疗效外，医案写得如何，也是十分重要的标准。 第三节 医案利用史 我国是一个文明古国，中医学有着悠久的历史。早在周代，宫廷医生就重视医案的记录，并且每年以此考核医疗水平。公元前167年，汉代医家淳于意在回答汉文帝所询诊疗情况时， 即以24则病案作答。这些病案，称之“诊籍”，载于《史记·扁鹊仓公列传》中。所载医案 25则，必先明姓氏居里，写清病名脉象，记录治疗过程，既有成功之例，也不讳失治之情。 晋隋唐三代，风尚搜辑方书，医案研究近于空白。宋代重视医药人材的培养，除中央太医局外， 各地亦分斋教习。医学教育不但强调理论上的学习，而且注重学生实际医疗技术的训练，令医学生轮流治病，每人发给印纸，记录治疗的经过和结果，年终根据治疗效果，适当予以奖罚，乃至开除学籍。这种教育方式客观上促使医案的普及与提高。宋代名医钱仲阳，许叔微等首先在著作《小儿药证直诀》《普济本事方》中附载经验方案，作为论说的佐证 ，随后，金、元、明诸医家皆仿效之。 医案数量及类型日益增多，内容愈趋丰富，人们逐渐认识到学习与研究医案对提高辨证论治技能，开拓临证思路的重要意义，医案成为重要的学术研究课题。公元1549年由安徽江 、 江应宿父子两人相继编辑的《名医类案》问世，成为历史上第一部医案研究的著作。全书共12卷，集录明以前历代名医医案，按病证分类编纂，共205门，涉及内、外、儿、妇诸科 。病案记载较详，辨证、方药亦较妥贴，并附编者按语，《四库全书提要》谓此书“可为法式者 ，固十之八九，亦医家之法律矣。”公元1779年，杭州魏之鉴于《名医类案》不够完备， 乃编纂成《续名医类案》。该书补辑明代以及清初名医验案颇多，书分345门，选案浩富， 而变证尤多。所附按语，或引申发挥，或辨驳订正，颇能启人心思。仅相隔8年，浙江俞震编成《古今医案按》10卷，选录古今名医60余家验案，加按语530余条。此书选择颇严，多系辨证详明，论治卓越，足以示范者。其有同病异治，或疑似之病，俞氏每分析研究，或汇合参照，明确指出辨证的关键，使读者理解其中的意趣。该书初刊后，医者竞相争阅，盛名遍及医林。海宁王孟英对此书极为赞赏，曾加批按。后人陆以在《冷庐医话》一书中评曰 ：“本朝医学极盛，医书亦大备，……医案之书，魏玉横之博大，俞东扶之精深，顾晓园之 灵巧，并堪重范来世”，又称俞氏书“选择简严，论说精透，可为医林圭臬。” 公元1776年，清代苏州名医叶天士的医案经华岫云等人搜集整理，编成《临证指南医案》刊 行。叶氏医案析理精湛，方药灵巧，案语明达，加上叶氏的医名甚重，医案于是风行海内。 首先对叶案进行研究的，是叶氏同郡名医徐灵胎。徐对叶案作了批注，或道其善者，或指其不足，诚出善意。其对叶氏学术思想、用药风格的评价，为后人学习叶案提供了十分重要的参考资料。公元1798年，淮阴吴鞠通著成《温病条辨》，这部温病学的重要著作，亦取材于 《临证指南医案》。其证治方药，大多从叶案演变而来。如桑菊饮化裁于叶氏治秦某风温之方，连梅汤化裁于顾某暑病之方，其他如沙参麦冬汤、加减复脉汤等，亦是叶氏常用的救阴之方。清代研究叶案的著述，还有何书田的《杂证要诀》，将叶氏治杂病的治法方药编成歌诀，以便诵读。叶天士医案在全国，特别是在江浙产生了深远的影响。 在清代医案中，柳宝诒的《柳选四家医案》影响亦甚大。该书选录清代名医尤在泾《静香楼医案》、曹仁伯《继志堂医案》、王旭高《环溪草堂医案》及张仲华《爱庐医案》的部分医案，加以评注，“以发明其用意之所在”，帮助读者理解名医的思路，学习各家经验，体会知常达变的方法。此书初刻于1904年，因评注颇精，历年来再版多次，后由其高足江阴名医邓养初及六代世医孙梓文复加评注，使此书增色更多。 近代中医教育兴起，各地开办学校。医案的讲评亦成为教学的必要内容。上海中医专门学校规定在四年级学习医案，上海中医学校、上海中国医学院、苏州国医学社、华北国医学院、 兰溪中医专门学校等均开设医案课，或编有医案讲义。许多中医教育家均十分重视医案的学习，张山雷在其所编讲义《古今医案评议》中对学习医案的意义做了如下阐述：“医书论证 ，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章。惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，馨咳亲闻。所以多读医案，绝胜于随侍名师而相与晤对一堂，上下议论，何快如之!”原上海中医学院院长程门雪先生认为，医案是反映临床经验的“教材”，“一个中医临床医生，没有扎实的理论基础，就会缺乏指导临床实践的有力武器，而如无各家医案作借鉴，那么同样会陷入见浅识寡，遇到困难，束手无策的境地。”(《中医年鉴》1983年第375页) 二十世纪西医学在我国得到广泛传播和发展以后，中医固有的医疗经验得到了高度重视，医案的科学价值得到众多医家的肯定。章太炎指出：“中医之成绩，医案最著。”陆渊雷认为 ：“宋后医书，多偏玄理，惟医案具事实精核可读，名家工巧悉萃于是，……学者欲求前人之经验心得，读医案最有线索可寻”(《清代名医医案大全·编辑大意》)。恽铁樵亦呼吁尽快选刻医案。近代编刻医案不仅数量多，而且种类多。有合编的，有个人的，有内科的，也有外科、儿科、针灸的，有门诊方案，还有出诊方案。还有按专题编集的医案，如《经方实验录》、《不药疗法验案》、《谦斋膏方案》、《疑难杂症医按》等。诸家医案中最有时代特色的，可推何廉臣编的《全国名医案类编》。全书分为上下两集，上集为风、寒、暑、湿 、燥、火四时六淫病案，计6卷；下集为温疫、喉痧、白喉、霍乱、痢疾、 疫6种传染病， 计6卷。所述诸案，皆择当时全国各地名医初中末具全的验案，共300余案。其格式为病者 、病名、原因、症候、诊断、疗法、处方、效果，另加何氏评述，故分类清晰，事实详明， 且选案宏博，极尽变化。此外有秦伯未的《清代名医医案精华》与《清代名医医话精华》。 前者选辑清代叶天士、薛生白、吴鞠通、张聿青、丁甘仁等20多位医家约2000条实录式医案，以人为纲，以病证为目，分类清楚。后者选辑清代喻嘉言、徐大椿、王孟英等20位医家追忆式医案而成，两书搜罗浩富，对清代医案作了较成功的整理。 近代对名医医案的研究亦很活跃。叶案研究方面有陆晋笙的《香岩径》、潘名熊的《叶案括要》、李林馥的《叶案疏证》等。徐灵胎医案研究方面有黄恩荣的《洄溪医案唐人法》。王孟英医案研究方面有石念祖绎注的《王氏医案绎注》。 建国以来，党和zhengfu十分重视恢复和发展中医药事业，国家和地方均成立了许多中医医疗机构、高校以及研究机构，中医药学出现了前所未有的大好形势。医案的整理和利用作为传统的教学内容和研究领域，得到前所未有的发展。 医案的整理成果最为显著，不仅再版了一批著名的古代名医医案，而且一大批近现代名老中医的医案经过整理而出版，民间的散在的名医医案得到发掘和整理。其中最能体现时代特点的大型医案，可推董建华主编的《中国现代名中医医案精华》，146位名医的1850则医案，过程清楚，效验明确，反映了当代中医临床的概貌。收集古代医案最多的大型医案，则应数鲁兆麟等主编的《二续名医类案》，全书15000则医案，几乎囊括了《名医类案》、《续名医类案》以外的古代及近代名医医案。此外，王新华等编的《中医历代医案选》以选案严格 ，何时希编的《历代无名医家验案》以广博多验、注按繁简合宜，陈可冀的《清宫医案研究 》，《以内容罕见》，《明清十八家名医医案》以收集合宜，而引起人们的关注。 现代有较多按专题选编的医案，便于读者研究，成为当今医案整理及研究的特色。《古今救误》、《医林误案》、《近代著名中医误诊挽治百案析》等，是研究误诊误治者；《伤寒名案选新注》、《伤寒论方医案选编》、《金匮方百家医案评议》、《经方临证集要》等，是研究经方应用者；《中医奇证新编》、《历代名医奇案集》、《疑难病案百例选》是研究疑难病治法方药者；《历代名医老年病案评析》，则为研究中医老年病学者。 从医案研究名医学术思想与经验，是现代中医文献研究的热点。研究叶天士、徐灵胎、王孟英、尤在泾、王旭高、程杏轩、张聿青以及章次公、蒲辅周等的名医医案的文章不断发表。 其中叶天士医案的研究最为活跃。《浙江中医杂志》曾于1979年与1981年出版了两册《叶天 士学说研究专辑》，收集了建国以来叶案研究的部分论文。陈克正主编的《叶天士诊治大全 》，较系统的分析和归纳了叶天士医案中治法方药，是一本叶案研究专著。此外，将叶案进行评析的专著有潘华信的《未刻本叶天士医案发微》等。 利用医案研究各种方剂的应用规律、名医处方用药的规律，成为现代利用医案的重要途径。 比较成功的研究著作，是关庆增主编的《伤寒论方证证治准绳》。本书确立以方证名称提法为前提条件，最大限度地收集1988年4月以前公开发表的国内外医案专辑、专著1080部，以及报刊、杂志中的个案共1万余例，运用统计学原理，进行回顾性分析。通过对各病案性别 、年龄、发病季节的统计分析，找出各方证的发病规律；通过各种症状的统计分析，得出各方证的适应证的主要症状、次要症状、偶见症状；通过对舌脉的统计分析，找出各方案适应症的主要舌脉变化，从而确立《伤寒论》方证的诊断指标、辨证要点及六经病提纲的实际意义；通过各诊次、各方中每种药物的出现次数及味数，找出各方证的用药规律及方证与药物间的内在联系。本书具有较好的临床指导意义。至于这方面的论文，则更为多见，在此不再赘述。 建国后的高等中医院校，大多安排医案的讲评与《中医各家学说》课程同时进行。南京、北京、湖南、山东等地中医高校则编有专门的医案教材供教学使用。本书初版于1998年，成为我国第一本医案学习辅导性著作，在国内外引起一定反响。由于医案数量不断增加，如何从浩如烟海的医案中选出那些适用于阅读和教学使用的佳案，是今后一件重要而繁杂的工作。 医案的收集与整理仍是今后医案研究工作者的任务。从发展趋势来看，参照西医学病症书写格式的现代医案的收集整理将更加受到重视。在整理方式上，《临证指南医案》式的个人医案将减少，专题医案将增加。整理将突出疗效及有利于疾病防治规律的研究。医案的利用与研究将主要利用电子计算机进行，方剂应用规律、专病专方专药的研究是最活跃的课题。医案的阅读作为传统的辨证论治能力自我训练的方法，在相当长的一段时间内还要在中医教育中发挥应有的作用。
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