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摘要：以《临证指南医案》中26个病证共77个医案为依据，区分解析为母病及子、母子相及、相乘、相侮4类五行辨证医案，其实质是根据五行母子规律认识脏腑病机五行传变所表现证候的思维方法。
关医案中得到体现。今从五行案例分布、案例举隅、解析研讨3个方面进行探讨，光大其临床实用性。 1 五行案例分布 《临证指南医案》书中约载88个病证的相关医案，其中有26个病证(占29．60％)的77个医案，涉及内、外、妇、儿、五官等科，都不同程度地、自觉或不自觉地采用母病及子、母子相及、相乘、相侮等进行五行辨证以下病证。 内科病证72例五行辨证：具体是肝风5例、中风2例、眩晕1例、头风1例、吐蛔l例、疝病1例；吐血13例、咳嗽7例、失音2例、肺痿1例；脾病23例、胃脘痛5例、泄泻3例、脾瘅1例；遗精2例、淋浊1例；癫痫3例。外科颈项结核l例五行辨证。妇科瘢瘕2例五行辨证。儿科慢惊风1例五行辨证。五官科耳病1例五行辨证。 2 五行案例举隅 案1 某，二四，晕厥，烦劳即发。此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦劳阳升，病斯发矣。据述幼年即然，药饵恐难杜绝，阴虚阳升。药用熟地4两，龟板3两，天冬l两5钱，萸肉2两，五味l两，茯神2两，牛膝l两5钱，远志7钱，灵磁石1两。《临证指南医案》Pu，以下只标明页数) 按此乃肾水不涵肝木，母病及子形成本虚标实案例。正如“中风门”指出：“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。诸药重在滋养肾水肝阴基础上。启用牛膝下行，磁石重坠潜阳而收功。 案2 钱，胃少纳不饥，土不生金，音低气馁，当与清补。麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参。(Pm) 按此乃土虚不生金，母病及子脾肺两虚案例。药用甘寒生津的沙参麦冬汤。以养胃阴资生肺金而津足气生。 案3 某，十五，脉数咳血，曾咯腥痰，著作肺痈，体质木火，因烦劳阳升逼肺，肺热不能生水，阴愈专而阳愈炽，故血由阳而出也，当金水同治为主。熟地4两、生地2两、天冬2两、麦冬2两、茯神2两、龟板3两、海参胶2两、淡菜胶2两、川斛膏4两、女贞1两5钱、北沙参2两、旱莲草半两、?膏丸(P110) 按此乃肺金不生肾水，母病及子虚实夹杂咳血案例。缘由素体阳盛，颊劳阳热迫肺，致肺热盛病及肾水亏虚。血因热出；治以二地补肾水，二冬润肺阴，佐以茯神宁志，二至与二胶合用能金生水，水润金，共达阴能敛阳而血自止。 案4 吴，惊狂，乃木火扰幼，虽得平静，仍心悸怔忡，夜卧不寐，诊脉虚细如丝，已非痰火有余，议补心丹理心之用。人参、茯神、枣仁、元参、丹参、天冬、麦冬、生地、川连、柏子仁、菖蒲、桔梗、远志。(P564) 按此乃肝木化火扰心，母实令子虚狂病案例；重在补子脏心，用天王补心丹加减，则心养而悸宁，神归位而狂病平。 案5 周，三四……又，每下午戍亥少阴厥阴龙相火上越，络中之血随气火上升，考五行之中，无形有声类如风火，此皆情志之变动，必须阳潜阴固，方免反复也。人参、河车?、大熟地、五味、炒杞子、茯苓、炒牛膝。(P108) 按 少阴虚在肾则龙火出，厥阴亏在肝则雷火腾，此属五行母子相及迫血妄行的吐血案例。药用河车?、五味、炒杞子滋补肝肾之阴而阳潜火平；人参、茯苓补脾土而摄血，牛膝引血下行，诸药合用而血能平止。 案6 王，五五，哕逆举发，汤食皆吐，病在胃之上脘，但不知起病之因由，据云左胁内结瘕聚，肝木侮胃，明系情怀忧劳。以致气郁结聚，久病至颇能安谷。非纯补可知，泄厥阴以舒其用，和阳明利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。川楝子皮、半夏、川连、姜汁、左牡蛎、淡吴萸。(P197) 按 此乃肝木乘胃土，太过相乘呃逆案例。方用左盒丸加川楝泄厥阴肝经之气郁，以复肝主疏泄之职；小半夏汤加牡蛎和胃止呃，共达木土相合，肝胃得调而愈。 案7 许，十九，善嗔食减无味，大便溏泻，三年久病内伤何疑，但清内热，润肺理嗽，总是妨碍脾胃，恩人身病损，必先阴阳致偏，是太阴脾土日削，自然少阳胆木来侮，宗内经补脏通腑法。四君子加桑叶、炒丹皮。(P52) 按 此乃胆木乘脾土，太过相乘所致大便溏泻案例。方用四君子汤扶助脾土，酌加桑叶、炒丹皮，正如本书所言：此二药可和少阳木火、使土少侵，从而实现扶土抑木疗效。 案8 张，十九，壮年面色萎黄，脉濡小无力，胃脘痛，情志不适，即发或饮暖酒暂解，食物不易消化，脾胃之土受克，却在肝木来乘，怡情放怀，可愈此病。人参、广皮、半夏、茯苓、苡仁、桑叶、丹皮、桔梗、山栀水泛丸。(P590) 按此乃肝木太过同时乘脾胃之土所致胃脘痛案例。其治有三，一是饮酒而性热可缓解；二是调畅情志以缓肝郁不乘土；三是治以扶土抑木法、即用二陈汤去甘草加人参、薏苡仁共健脾燥湿，桑叶、丹皮、山栀解肝木郁滞，桔梗开提利于气机升宣，该病例论治实为经验之谈。 案9 范，一三，气燥，喉痒失音，少阳木火犯上，胆火烁喉，生鸡子白、冬桑叶、丹皮、麦冬、生白扁豆壳。(P146) 按此乃胆木之火反侮肺金，太过相侮失音案例。方药中冬桑叶、丹皮可泄少阳胆木之邪；麦冬、鸡子白有润肺之效；生扁豆补土生金，共达清泄胆火，滋养肺阴之功。 案lO 王，淋属肝胆，浊属心肾，心火下陷，阴失上承，故溺浊不禁。人参、川连、生地、茯神、柏子仁、远志。(P166) 按此乃心火下陷损及肾水阴精太过相侮溺浊病证案例。药用茯神、柏子仁、远志重在调神，人参大补肾中元气，生地滋养肾阴，相互合用则心神安，肾精固而尿浊止。 3 病案探析 上述病案可探析为以下6种五行辨证模式。 3．1 母病及子辨证母病及子辨证是指先有母脏病证，后见子脏病证的模式。可辨为母子皆虚证或母子虚实夹杂证，前者如案2的土不生金脾肺两虚证；后者如案1的水亏不能涵木的晕厥证。应当指出临床上还存在肝火上炎引动心火，出现心火妄动的心肝火旺证，可选龙胆泻肝汤为导赤散加减。 3．2 子病犯母辨证子病犯母辨证是指先有子脏病证，后见母脏病证的模式。可辨为子母皆实证、子母皆虚证和子母虚实夹杂证；但叶氏医案未能单独列出。 3．3 母子相及辨证母子相及辨证有2种情况：一是二脏之间母子相及辨证，如案5肝肾两虚形成的母子相及吐血证；二是三脏之间母子相及辨证，如肝火上炎既可引动子脏心火妄盛，又可下劫母脏肾阴，形成三脏之间母子相及辨证，但在叶氏医案中记载不确切。 3．4 相乘辨证相乘辨证有2种情况：一是克方力量过强，导致被克方受到克伐，当以克方邪盛为主进行太过相乘辨证，如案6肝木乘胃土所致呃逆证；二是被克方本身虚弱，不能忍受克方正常克制，当以被克方正虚为主进行不及相乘辨证，但叶氏医案未能记载。 3．5 相侮辨证相侮辨证有2种情况，一是被克方太盛，对克已一方进行反克，当以被克方邪盛为主进行太过相侮辨证，如案9胆木太盛反侮肺金所致失音证；二是克己一方虚弱，被克方进行反克，当以克方正虚为主进行不及相侮辨证，但叶氏医案中极少见。 3．6 乘侮同时辨证在叶氏医案中未能论及，当遵循《素问?五运行大论》“气有余。则制已所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，已所胜，轻而侮之”规律进行辨证。 综上所述，《临证指南医案》中五行辨证，是根据五行母子乘侮规律以识别脏腑病机五行传变所表现证候的思维方法。这一辨证方法还在《未刻本叶氏医案》和《叶案疏证》中得到应用，值得中医临床医师学习和光大。
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