有病友问：血糖控制良好，还出现并发症了，是否还有其他原因在里面？ 我觉得该问题有一定普遍性，今天和好好大家讨论一下。
我个人认为： 1型糖尿病主要是胰岛素分泌明显下降，精确补充胰岛素理论上可以不出现并发症。但是，能作到精确补充只是一种想法而已。因为胰岛素β细胞损伤严重的1型糖尿病自身胰岛素分泌没有缓冲或代偿，所以，对血糖有任何影响的饮食(哪怕是一点)、运动(运动多少都有影响)、以及心态上的高兴与否，睡眠上是否有恶梦，等等，这些都通过各种途径影响着血糖。在正常人身上，由于存在胰岛素分泌的强大代偿能力，会灵敏分泌相应数量的胰岛素，以维持良好的血糖平衡。而糖尿病者的胰岛素使用，目前还只能是被动地纠正其不足，糖友的饮食等是根据先前已经注射的胰岛素的量来必须对应的，很难！任何一个1型糖尿病患者，如果检测24小时的动态血糖就会发现，他一天中血糖会存在很大的波动，就算您目前控制已经非常理想，在目前糖尿病指南中的理想控制范畴内也是这样。 
其次就是胰岛素注射本身。正常人自身分泌的胰岛素由胰岛β细胞分泌后，直接和由肠道吸收的葡萄糖一起，经过门静脉达到肝脏，进行代谢。而注射的胰岛素吸收后则是经过体循环，由肝动脉到达肝脏。如上两者，胰岛素在门静脉和体循环中的比例是有很大区别的，可以这样说，对于注射胰岛素的病友（包括2型糖尿病），即使血糖和正常人完全一样，他们体循环中的胰岛素浓度肯定是超生理状态的。 2型糖尿病是糖尿病领域一直关注研究的热点，因为，90%的糖尿病是人们“观念”中的2型， 2型糖尿病发病则更加复杂。近年来，医学界普遍关注的“代谢综合征”也就是这个疾病群体发病的最关键因素。胰岛素数量上的不足和胰岛素抵抗相互交叉、互相作用，影响着身体代谢(绝对不只是碳水化合物这唯一的代谢异常)。补充多少胰岛素算最合理，每个人的差异很大。目前很多医生和患者都一个目标的注意着血糖，忽视了代谢综合征的整体治疗（近年来糖尿病界已经整体认识到了这个问题，但是害怕高血糖而不怕高血压的患者比比皆是），同时，也忽视着血糖升高因素中胰岛素数量和胰岛素抵抗所占有份额的比例,从而也忽视了治疗当中的重心分配问题（目前在很多人身上，尤其是网络论坛中的很多年轻人，相当多的人只注意胰岛素数量，只认可胰岛素而否定有增加敏感作用的二甲双胍和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。而现实医院中，见血糖高就增加胰岛素数量的情景更是常见，或许药物起效慢的原因？）。 
目前仍存在着相当一部分人是恐惧胰岛素（胰岛素使用太晚因素中也有医生的成分）的，胰岛素数量明显不足了，仍坚持着就是不打胰岛素，结果代谢紊乱严重。相反,也有一部分人，不管您体重如何，不管胰岛功能状态怎样，不管饮食、运动控制状态，只要血糖高，就增加胰岛素，以至于胰岛素每天使用的剂量在“1单位/公斤体重”以上的患者有很多的存在（并不是说糖尿病患者绝对不可以用到这么大的剂量）。英国曾有一个回顾性研究，长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，其直肠、结肠癌发病率增高。研究没有说明原因和机制，但是，补充了超量的胰岛素可能是原因之一吧(猜测)。那补充超量的胰岛素不就出现了低血糖吗？不会，因为，还有胰岛素抵抗的存在，抵抗了胰岛素对血糖代谢的影响，但是，这能否也同时抵抗胰岛素的其他生理作用呢？所以，有学者说，胰岛素和解决胰岛素抵抗的增敏剂联合可能是2型糖尿病治疗的最佳治疗方案。但就胰岛素使用来说，胰岛素使用最普遍的30R、50R预混型胰岛素，它们本身就存在不足。2型糖尿病早期主要是胰岛素分泌的早期项分泌消失和晚期项分泌迟缓和峰值后移，普通的人胰岛素根本解决不了这个问题，不能更科学地模拟正常分泌，所以，超短效胰岛素问世也将并一直被看好。胰岛β细胞在分泌胰岛素的同时，还分泌C-肽，过去认为它是没有生理活性的，近年的研究认为，它同样也存在活性，和并发症的发生也有关系。所以，已经有了关于C-肽应用并发症方面研究。人本身就是一个复杂的机体，很多的未知。但是，这不应该成为我们研究人体的障碍，更不会成为糖尿病忽视治疗的原因。既往的研究已经证实，良好的血糖控制可以明显减少并发症的发生。都说“糖尿病不可怕，可怕的是并发症”，因为并发症是可以使人致死、致残的，最少也会导致生活质量的下降。 那如何才能真正的预防并发症呢？医学界一直在积极的探索。著名的DCCT、UKPDS、HOPE试验，以至于2007～2008年报道的ACCORD（美国糖尿病心血管危险因素预防研究）、ADVANCE（降糖降压预防糖尿病血管事件研究）试验，都是针对如何才能减少糖尿病并发症方面的探讨。早在上世纪60年代之前，胰岛素的使用使大量的严重患者“死里逃生”，甚至使人们认为糖尿病已经可以攻克了，但随着糖尿病治疗的进展和患者寿命的延长，一些慢性并发症日益成为糖尿病患者的新问题，人们开始了“解除糖尿病症状”的治疗与“严格血糖控制治疗”的争论，并以DCCT、UKPDS试验画上了句号，提示血糖控制与慢性并发症的关系密切。UKPDS证明，HbA1c每降低1%，与糖尿病相关的并发症风险降低21%，相关死亡率下降25%，心肌梗死发生率下降18%，脑卒中风险降低15%，眼肾继发病变降低35%。严格血糖控制使严重低血糖发生的风险增加是无疑的，费用也是相对巨大的，那应该将血糖控制在一个如何范畴才是最理想的呢？DCCT和UKPDS的研究里面，都没有将血糖控制到正常范围，假如将血糖控制到正常数值，是否受益更大呢？美国国立心肺及血液研究院发起的ACCORD研究，其中目的之一就是对明确已有心血管疾病或有较高心血管疾病风险的老年2型糖尿病人给予强化治疗（糖化血红蛋白从入围的8.1%降达到目标6%），是否能比常规方法减少心血管事件的发生。参加者10251人，由于死亡率增加而于2008年2月提前终止了“降糖组”的研究。研究提示，严格血糖控制强化治疗（糖化血红蛋白仅是降低到了6.4%）的死亡率明显高于常规治疗组，相对风险增加22%。来源于澳大利亚乔治国际卫生研究中心的ADVANCE研究，目的之一是对老年2型糖尿病强化血糖控制（糖化血红蛋白从入围的7.5%降低到6.5%），是否比常规治疗方法能更好的降低全部并发症包括心血管疾病的风险。有11140人参加，其中有3293例中国病例。中期结果显示，强化血糖控制对肾脏保护作用增加，总眼底事件没有减少，对心脏等大血管事件有下降，但没有显著的差异。严重低血糖增加了85%。 
以上是2008年第68界ADA年会（美国糖尿病学年会）上最新公布的数据之一。血糖到底应该控制到多少才是最佳的呢？我的认识就是个体化制定，根据患者的预期寿命、自我管理的能力、经济状态、知识层次、身体综合状况等进行个体化制定。在不发生低血糖的前提下，尽量降低血糖到正常或接近正常，并努力减少血糖的波动，这是大的方向。具体降低到多少呢？相信医学界在这方面的研究仍然会继续。必须承认的是，血糖绝对不是糖尿病并发症乃至患者终极目标（寿命、生活质量、治疗效价比）的唯一决定因素。血压一直被认为是与糖尿病并发症密切相关的重要因素。多项降压试验研究表明，合并糖尿病的高血压患者收缩压下降10mmHg，脑卒中的危险性降低35～40%，总的主要心血管事件下降20%。“心脏结果预防评价研究（HOPE）”表明，糖尿病高危患者长期使用ACEI类药物雷米普利，收缩压仅下降3 mmHg，但是，脑卒中下降了1/3，冠心病事件下降了1/5。UKPDS-38研究显示，积极地降压治疗，患者的微血管事件发生率下降37%，脑卒中发病危险下降44%，糖尿病相关死亡危险下降32%，相关终点（心肌梗死、脑卒中等并发症）事件危险降低24%。2007年9月在维也纳举行的欧洲心脏病学会上，首次报道了ADVANCE试验降压分支报告，主要是评估“ACEI-利尿剂”复方制剂“百普乐”对伴有心血管危险因素的2型糖尿病患者大血管和微血管事件的作用，其中也包括对没有高血压（小于140/90 mmHg）患者的应用。结果显示，用小剂量的降压药物“百普乐”干预，使血压较常规组降低5.6/2.2 mmHg,总肾脏事件减少21%，总死亡率下降14%，心血管死亡率下降18%，并使130/80mmHg的血压靶目标更加稳固。比较上面的研究结论，血糖控制对并发症（尤其是对病程较长的老年2型糖尿病的大血管并发症）来说很重要，但血压更重要，同时控制血压取得的净效益比强化血糖取得的净效益更大些。流行病学调查显示，高血压是我国居民死亡的首位危险因素。2型糖尿病75～80%死亡于心、脑血管疾病。2型糖尿病在积极控制血糖的同时，绝对不能忽视了血压，至少也要将血压控制与血糖控制放到同等重要的位置上。但是，有那么多的糖尿病患者因为血糖而“惊心动魄”地住院、检查、治疗，又有多少患者因为自己的血压而那么关心自己呢？不头晕就不吃药，这在高血压人群中并非少见。即使糖尿病患者的血压、血糖都控制得很好，并发症就能完全或90%的被阻止吗？这也是不可能的，因为还有血脂因素、肥胖、吸烟，还有不良生活节奏等等对身体的损伤，药物的选择是否合理，患者的认知和管理能力以及经济状态，等等。一个糖尿病患者能否达到良好的终极控制目标，就像一辆行进中的自行车的链条，每一节都是一项指标，任何一节链条出现问题，它都会停止前进。所以，我们必须综合管理，综合分析，当出现问题的时候，绝对不是单独“血糖”这一节“链条”的问题。所有试验研究结论都是概论，而到每个个体上，则需要灵活的对待。个体生活方式的不同，地域、文化背景的不同，身体功能的偏差，经济状态的悬殊，就诊医生团队的医术和医德，等等，都在患者个体并发症发生和进展方面发挥着或多或少的作用。 从事糖尿病诊治工作18年，任国内最大糖尿病论坛“甜蜜家园版主”，全国CIDE糖尿病知识演讲第一名获得者，现任瑞京糖尿病医院住院部主任。
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