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咪达唑仑（midazolam）商品名为力月西，是1，2-环状结构的1，4-苯二氮卓类化合物，属于新型苯二氮卓类药，通过促进γ-氨基丁酸（GABA）与A型GABA 受体结合，激活神经元细胞膜的化学门控氯离子通道，使氯离子内流增加，产生抑制性突触后电位（IPSP），发挥对神经系统的抑制作用；同时具有抗焦虑、肌肉松弛、镇静、催眠等药理作用。咪达唑仑最早作为麻醉剂得到广泛临床应用，研究人员在动物实验中发现了该药的抗惊厥作用，以后相继有应用于人类癫痫病例的报道，这些研究结果显示静脉应用（包括静脉点滴、静脉推注）咪达唑仑能有效终止人类的惊厥发作，亦能有效治疗癫痫持续状态。  咪达唑仑为1，2-环状结构的1，4-苯二氮卓类化合物，该药在其制剂pH为3.5时，1，2-环状结构为开环状，呈水溶性，也是唯一的水溶性苯二氮卓类药物，因此经肌注、口鼻粘膜等途径吸收可靠，生物利用度高达90%以上。在生理pH值时，其环状结构为闭环状，转变成具有高度的亲脂性，能够快速通过血脑屏障进人中枢神经系统，从而具备临床上快速起效的特点。咪达唑仑与苯二氮卓受体结合，促进神经元氯离子通道开放，氯离子内流形成细胞膜过度去极化，产生神经抑制作用。咪达唑仑不仅能控制癫痫发作，还能有效消除发作间期大脑皮质、丘脑痫样放电，降低脑血流量，降低脑代谢，对脑缺血起到保护作用。咪达唑仑具有很强的抑制癫痫作用，但对呼吸系统和心血管系统抑制作用较弱。 咪达唑仑在体内可完全被代谢，主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物，60%-70%剂量由肾脏排出体外。静脉给药的稳态分布容积可达50-60升，血浆蛋白结合率约95%，半衰期为1.5-2.5小时。由于其吸收快（特别是经非静脉途径）、起效迅速、代谢灭活快、持续时间短等药理作用特点，一方面可减少建立癫痫持续状态患者静脉通道的时间及药物起效时间，更迅速控制癫痫持续状态，另一方面可减少镇静药引起的呼吸抑制甚至死亡、昏迷等不良反应。 咪达唑仑的适应症及用法用量 咪达唑仑的适应症： （1）麻醉前给药 （2）全身麻醉诱导和维持 （3）椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药 （4）诊断或治疗性操作（如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等）时病人镇静 （5）ICU 病人镇静 （6）控制癫痫持续状态 用法用量：本品为强镇静药，注射速度宜缓慢，剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和配伍用药情况而定。 （1）肌内注射用0.9%氯化钠注射液稀释；静脉给药用0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀释； （2）麻醉前给药在麻醉诱导前20-60分钟使用，剂量为0.05-0.75mg/kg肌内注射，老年患者剂量酌减，全麻诱导常用5-10mg(0.1-0.15mg/kg)； （3）局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药，分次静脉注射0.03-0.04mg/kg； （4）ICU病人镇静：先静注2-3mg，继之以0.05mg/(kg·h)静脉滴注维持。 控制癫痫持续状态： （1）静脉注射咪达唑仑注射液2mg后，生理盐水50ml加咪达唑仑注射液15mg，以0.06mg/（kg·h）的速度静脉持续泵入，症状控制后常规口服丙戊酸钠片，24h后停用咪达唑仑，继续常规口服抗癫痫药物治疗。 （2）首先静脉推注咪达唑仑200ug/kg负荷量，随后以1ug/（kg·min)速度开始持续输注，根据发作情况每15min增加1 μg/(kg·min) 直到惊厥发作得到控制或最大速度达到6μg/（kg·min），控制发作24-48h后，以每小时递减1μg/(kg·min)速度直到停药；期间进行心电、血压、血氧饱和度监护和电解质、血气监测，并记录起效时间（首次给药结束后至惊厥停止不再发作的时间）、呼吸、意识、肌张力及瞳孔等情况，同时给予病因、支持、对症等治疗。 （3）中国抗癫痫协会关于癫痫持续状态的治疗，推荐方案如下： ①早期癫痫持续状态：癫痫发作＞5分钟； 药物治疗：咪达唑仑10mg肌内注射，或者地西泮10-20mg直肠给药，如持续状态未终止则15分钟后重复一次。 ②确定性癫痫持续状态（established SE）：癫痫发作>30分钟； 药物治疗：苯妥英，15-18mg/kg以50mg/min速度静脉注射和（或）苯巴比妥10-15mg/kg以100mg/min速度静脉注射。 ③难治性癫痫持续状态（refractory SE，RSE）：对二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗，通常发作持续>60分钟； 药物治疗：全身麻醉＋以下方法之一： 丙泊酚 [首剂1-2mg/kg，随后2-10mg/（kg·h）]逐渐加量至有效； 咪达唑仑 [首剂0.1-0.2mg/kg，随后0.05-0.5mg/（kg·h）]逐渐加量至有效； 硫喷妥钠 [首剂3-5mg/kg，随后3-5mg/（kg·h）]逐渐加量至有效； 2-3天后需降低滴速；在最后一次临床发作或脑电图痫样放电后继续麻醉治疗12-24小时，随后开始减量。 咪达唑仑在治疗癫痫持续状态方面的优势 ①咪达唑仑与中枢神经系统苯二氮卓受体亲和力高，其结合力是地西泮的3倍，效价是地西泮的2-3倍； ②咪达唑仑可以更快速地到达终止惊厥有关的受体部位，当顽固性惊厥不能被地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥等传统抗癫痫药终止时，咪达唑仑仍然有效； ③咪达唑仑另外一个突出优点是可以多途径给药，它的水溶性特性决定了通过肌肉注射及口鼻黏膜给药也是同样有效的，在静脉通道尚未建立的时候，可以肌肉注射或通过口鼻黏膜给药，这一特性在医院以外的环境中处理突发癫痫持续状态的患者时，显得尤为重要，这也使得咪达唑仑凸显出作为急诊用药的优势和潜力； ④药物安全性方面，咪达唑仑对循环系统、呼吸系统的抑制作用较弱，用量在1-8 μg/(kg·min)范围内安全可靠，剂量超过8μg/(kg·min)可出现轻微的呼吸、循环抑制作用，通常不需要气管插管和机械通气，将药物减量后可很快恢复。 咪达唑仑的不良反应、药物相互作用及注意事项 不良反应： ①较常见的不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛； ②静脉注射还可以发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停； ③有时可发生血栓性静脉炎； ④直肠给药，一些病人可有欣快感。 药物相互作用： ①咪达唑仑可增强催眠药、镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉药和镇静性抗组胺药的中枢抑制作用； ②一些肝酶抑制药，特别是细胞色素P450（3A）抑制药物，可影响咪达唑仑的药代动力学，使其镇静作用延长； ③酒精可增强咪达唑仑的镇静作用。 注意事项： ①用作全麻诱导，术后常有较长时间再睡眠现象，应注意保持病人气道通畅； ②本品不能用6%葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合； ③长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合症，推荐逐渐减少剂量； ④肌肉或静脉注射咪达唑仑后至少3个小时不能离开医院或诊室，之后应有人伴随才能离开；至少12个小时内不得开车或操作机器等； ⑤慎用于体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损害或充血性心衰病人，若使用咪达唑仑应减小剂量并进行生命体征的监测。 （图文编辑：梅小宝） |
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