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炙甘草汤及医案(转载) 【异名】复脉汤(《伤寒论》)。 【分类】 补益剂-气血双补 【组成】 炙甘草（12克） 生姜（9克） 桂枝（9克） 人参（6克）生地黄（50克） 阿胶（6克） 麦门冬（10克）麻仁（10克） 大枣（10枚） 【功用】 益气滋阴，通阳复脉。 【主治】 1．阴血阳气虚弱，心脉失养证。脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者。 2．虚劳肺症。干咳无痰，或咳吐涎沫，量少，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。（本方常用于功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等而有心悸气短、脉结代等属阴血不足，阳气虚弱者。） 用法 上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服（现代用法：水煎服，阿胶烊化，冲服）。 炙甘草汤歌诀 （仲景）参姜桂，麦冬生地大麻仁。大枣阿胶加酒服，虚劳肺痿效如神。〔甘草（炙）、人参、生姜、桂枝各三两，阿胶、蛤粉各二两，生地一斤，麦冬、麻仁（研）各半升，枣十 二枚，水、酒各半煎。仲景治伤寒脉结代，心动悸及肺痿唾多。《千金翼》用治虚劳，《宝鉴》用治呃逆，《外台》用治肺痿。参、草、麦冬益气复脉，阿胶、生地补血养阴，枣、麻润滑以缓脾胃，姜、桂辛温以散余邪。） 方解 本方是《伤寒论》治疗心动悸、脉结代的名方。其证是由伤寒汗、吐、下或失血后，或杂病阴血不足，阳气不振所致。阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代；阴血不足，心体失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故心动悸。治宜滋心阴，养心血，益心气，温心阳，以复脉定悸。方中重用生地黄滋阴养血为君，《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”。配伍炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通，温心阳，通血脉，诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。用法中加清酒煎服，以清酒辛热，可温通血脉，以行药力，是为使药。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心动悸、脉结代，皆得其平。 虚劳肺痿属气阴两伤者，使用本方，是用其益气滋阴而补肺，但对阴伤肺燥较甚者，方中姜、桂、酒减少用量或不用，因为温药毕竟有耗伤阴液之弊，故应慎用。 本方与生脉散均有补肺气，养肺阴之功，可治疗肺之气阴两虚，久咳不已。但本方益气养阴作用较强，敛肺止咳之力不足，重在治本，且偏于温补，阴虚肺燥较著或兼内热者不宜；而生脉散益气养阴之力虽不及本方，因配伍了收敛的五味子，标本兼顾，故止咳之功甚于炙甘草汤，且偏于清补，临证之时可斟酌选用。 方论 方中重用炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心为君；人参、大枣益气补脾养心，生地、麦冬、麻仁、阿胶，滋阴养血为臣；桂枝，生姜、清酒温阳通脉为佐。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，共奏益气养血，滋阴复脉之功。 化裁 方中可加酸枣仁、柏子仁以增强养心安神定悸之力，或加龙齿、磁石重镇安神；偏于心气不足者，重用炙甘草、人参；偏于阴血虚者重用生地、麦门冬；心阳偏虚者，易桂枝为肉桂，加附子以增强温心阳之力；阴虚而内热较盛者，易人参为南沙参，并减去桂、姜、枣、酒，酌加知母、黄柏，则滋阴液降虚火之力更强。 各家论述 1.《医方考》：心动悸者，动而不自安也，亦由真气内虚所致。补虚可以去弱，故用人参、甘草、大枣；温可以生阳，故用生姜、桂技；润可以滋阴，故用阿胶、麻仁；而生地、麦冬者，又所以清心而宁悸也。 2.《医方集解》：此手足太阴药也。人参、麦冬、甘草、大枣益中气而复脉；生地、阿胶助营血而宁心；麻仁润滑以缓脾胃；姜、桂辛温以散余邪；加清酒以助药力也。 3.《古方选注》：人参、麻仁之甘以润脾津；生地、阿胶之咸苦，以滋肝液；重用地、冬浊味，恐其不能上升，故君以炙甘草之气厚、桂枝之轻扬，载引地、冬上承肺燥，佐以清酒芳香入血，引领地、冬归心复脉；仍使以姜、枣和营卫，则津液悉上供于心肺矣。脉络之病，取重心经，故又名复脉。 4.《血证论》：此方为补血之大剂。姜、枣、参、草中焦取汁，桂枝入心化气，变化而赤；然桂性辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血；又得阿胶潜伏血脉，使输于血海，下藏于肝。合观此方，生血之源，导血之流，真补血之第一方，未可轻议加减也。⑤《成方便读》：方中生地、阿胶、麦冬补心之阴；人参、甘草益心之阳；桂枝、生姜、清酒以散外来寒邪；麻仁、大枣以润内腑之枯槁。 【附方】 加减复脉汤（《温病条辨》） 【附注】本方为阴阳气血并补之剂。临床应用以脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光色淡少苦为辨证要点。 【文献】 方论 罗美《古今名医方论》卷1录柯琴：“仲景于脉弱者，用芍药以滋阴，桂枝以通血，甚则加人参以生脉；未有地黄、麦冬者，岂以伤寒之法，义重护阳乎？抑阴无骤补之法与？此以心虚脉代结，用生地为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路。地黄、麦冬味虽甘而气大寒，非发陈蕃莠之品，必得人参、桂枝以通脉，生姜、大枣以和营，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓不使速下，清酒之猛捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄、麦冬得酒良。” 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” [方歌]（清）汪昂《汤头歌诀》：“炙甘草汤参姜桂，麦冬生地大麻仁，大枣阿胶加酒服，虚劳肺痿效如神。 趣味记忆：阿桂人麦麻草，枣生地姜（想象：阿贵人买麻草，早生地姜） 一、心动悸 罗谦甫医案；一人年五十余，中气本弱。至元庚辰，六月中病伤寒八九日。医见其热甚，以凉剂下之，又食梨三四枚，痛伤脾胃，四肢冷，时昏债。罗诊之，其脉动而中止，有时自还，乃结脉也。心亦悸动，吃噫不绝，色变青黄，精神减少，目不欲开，独卧恶人语，以炙甘草汤治之。成无己云；补可去弱，人参大枣之甘，以补不足之气；桂枝生姜之辛，以益正气；五脏痿弱，荣卫涸流，湿剂所以润之，故用麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘，润经养血，复脉通心是也。加桂枝、人参急扶正气，生地黄减半，恐伤阳气。服之，不效。罗再思脉病对，莫非药陈腐而不效乎?再于市铺选尝气味厚者，再煎服之，其病减半，再服而愈。(《名医类案1957：146） 按语：第以中气素亏，又误用泻剂，“痛伤脾胃”，后天乏源，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代，心动悸所由来也。方用人参、大枣之甘，以补不足之气；桂枝、生姜之辛，以行不及之阳；麻、胶、麦、地之润，已养己亏之阴‘尤重在炙草一味，主持胃气以资心脉之本源。方得补土生火，滋阴复脉之功，切中本案，力宏效卓。 二、脉结代 谢映庐医案：吴某某，20岁。咳嗽多痰．微有寒热，缠绵数月，形体日赢，举动气促、似疟非疟，似损非损。温凉补散杂投，渐至潮热，时忽畏寒，咳嗽食少，卧难熟睡。因见形神衰夺，知为内损，脉得缓中一止，直以结代之脉而取法焉。此阳衰阴凝之象，营卫虚弱之证。谛思结代之脉，仲景原有复脉汤法，方中地黄、阿胶、麦冬正滋肾之阴以保全；人参、桂枝、大枣、生姜、清酒，正益心之阳以复脉。用以治之，数月沉疴，一月而愈。(《谢映庐医案》1962：57) 按语：久病痰嗽，耗气伤阴；又温凉杂投，夺气衰形。痛疾不去．又加新恙，渐成虚劳。潮热、畏寒、少寐、痰嗽、脉象结代，诸症迭现，此心之阴阳两虚之候。惟宜炙甘草汤滋阴和阳，以复脉气。世人惟知仲景为治伤寒之祖，抑知更为治虚劳之祖乎? 三、胸痹 雷样发医案：韩某某，男，46岁，农民，1983年4月8日就诊。主诉：胸前区闷痛、气短乏力已3月余。症见面色不华，精神疲乏，胸闷作痛，虚烦多汗，心悸失眠，舌淡红，脉结代(期前收缩)。据证分析：患者致富心切，除务农外，又兼养鱼、酿酒等业，操劳过度，气血虚损而致胸痹，治宜益气通阳，补血养阴，方用炙甘草汤。 处方：党参30g，大枣15g，炙甘草10g，生地黄g、麦冬g、阿胶各20g、生姜、桂枝各5g，火麻仁6g，3剂，日1剂。取38度白酒40m1与水同煎，阿胶样化。 6日后复诊，精神尚好，心胸舒展，脉无结代，拟红参30g，分3次用冰糖与水炖服，随访末复发。(新中医19932(5＞；45) 按语：脉证合参，本案为气血两虚之胸痹，治用炙甘草汤益气养血而通脉。方中以炙甘草、党参、麦冬、大枣为君，生地、阿胶为臣。气为血帅，血为气母，是取炙甘草汤复脉之功矣。 四、视惑(青光限、中心视网膜炎) 姚芳蔚医案；张某某，女，57岁，1953年9月9日初诊。早岁右眼病青盲失明，近年左眼亦感昏蒙，视物如在云雾，眼前茧星满目，时而白光发如电闪，红光发如火焰，红白相衬，飞舞眩惑，因致头目眩晕．睛痛眉骨酸楚，心烦不安。病名神光自现，阳光越散，亦青盲之象也。脉象沉细，舌中光绎，责之阴精亏损，虚阳上浮，心神不宁，孤阳飞越，故而光发乱散，不得内敛。治宜补阴益血，宁神潜阳。处炙甘草汤加龙骨、牡蛎。数服之，病情大见好转，红、白二光几乎消失。但云雾尚见，当再予补益收功，服原方。(广东中医U63；＜6)；28) 按语：《灵枢·大惑论》云：“目者，心之使也”，言目睛得心血灌注以养。故心血不足，心气亏耗，目失所滋，而病视惑，以炙甘草汤补益心之气血，目得濡灌而愈。 五、失明 姚芳蔚医案：沈某某，女，47岁，1957年lo月22日初诊。左眼突然失明，一月于兹。当初先见黑丝垂下，以后逐渐加多，最近一片漆黑，卒物不清，眼酸痛干涩，头亦晕眩，证类目衄，舌淡脉细。良由血淤睛中，光华无法发越。治宜滋阴养血，佐以固涩。方用炙甘草汤去桂姜加黄芩、地榆。仅服5剂，疼痛缓解，目视亦见。改用杞菊地黄九加黄芩、阿胶、地榆治之，视物渐清晰，后以一甲复脉汤巩固之。(广东中医1963；(6＞：29) 按语：本案失明由目之血络不固，血溢络外，被于睛中所致。盖目之血络，由心所主，心阴不足，虚火上炎，扰于血络，可致目衄。当以温养心之阴血为主，佐以固涩。用炙甘草场去桂、姜之温，则专事滋补；加黄芩、地榆，以增清热凉血化淤之功。 六、目干(干燥综合征) 刘莹医案：李某，女，55岁，家属。素有眼干、口干、阴部干燥，畏光等症状合并类风湿性关节炎，双手关节变形，西医诊断“干燥综合征”。对此病尚无有效疗法。此患者眼睑结膜充血，睑缘红肿。泪液分泌试验；零。角膜荧光素染色：角膜上皮点状剥脱。病人有心悸、失眠，十分痛苦，频频滴用人工泪液，服用各种汤药及中成药疗效不佳。病人舌淡红少苔，脉细弱，始以养阴清热方治疗无效，偶得启示用炙甘草汤，眼部症状及粘膜干燥减轻，心悸、失眠减轻，现继续服药，观察疗效，以便进一步研究。(甘肃中医学院学报1992；(4)：33) 按语：五脏六腑之精皆上注于目，心之精气不足，同样会致目疾。炙甘草汤用于眼科的指征是：(1)证状：外障见红肿痛，羞明流泪，病势缓，病程长；内障见视物模糊，酸楚疼痛，不能久视。伴头晕目眩、乏力、心悸、畏寒、失眠多梦；(2)舌象：舌淡苔白而润，或淡红少苔，或光绛无苔；(3)脉象：沉细、沉迟、细弱或结代。 七、大汗 蒋序学医案：陈某，女55岁。平日身体素虚，外出后夜里忽大汗不止，面苍，手足不温，心跳气短，精神萎靡，小便清长，夜难入寐，舌淡苔薄白，脉细弱。脉症台参，此乃阳气虚极，，不能温养心阳，致汗出、心跳不安；阳损及阴，心失所儒，故夜难入寐、给予温阳固卫、滋阴益气为治. 处方：炙甘草20g，桂枝log，制附子l0g，麦冬12g，阿胶l0g，火麻仁12g，生地黄15g，党参10g，大枣5枚，生姜3片，3剂。 药后，汗出止，手足转温，但仍心悸不安。上方进退，继服5剂之后，心悸减轻，但体质较弱。嘱其常服补中益气丸及归脾九，气血双补而愈。 (福建中医药1992；＜6＞；42) 按语：汗出于心，心阳不足，可致汗出。汗为心之液，大汗不止，复伤心阴，形成心之阴阳两虚之证，符合炙甘草汤证之病机，用之果效。 内蒙古中医药 中图分类 号：R765．21 文献标识码 ：B 文章编号：1006—0979(2006)05—0046—01 炙 甘 草 汤 治 疗 鼻 鼽 1例 王某，女，25岁，2002年 7月 2日就诊。一个月来鼻痒，打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、头痛、嗅觉尚好，饮食可，大便略干，小便正常，时有心慌心跳。曾用滴鼻 I1号加地塞米松或苯海拉明滴鼻，并口服霍胆丸、千柏鼻炎片、杞菊地黄丸、维生素 C及维生素 B1等药，服药后症状无好转，每日仍喷嚏频频，清涕不止。局部所见：双下鼻甲轻度水肿，左侧鼻腔黏膜苍白，双鼻底有清水样分泌物。舌质正（注：原资料上为‘正’），苔薄白，脉细。脉症合参，诊为鼻鼽。证系心之气血不足，以致营卫不和。治宜益气养血、调和营卫之法。处方：炙甘草 10g、党参 10g、生姜 3片、桂枝3g、麦冬 10g、牛地 10g、麻仁 10g、阿胶 10g(捣碎冲服)、大枣 3枚、服 6剂。局部用 0．5％的麻黄素滴鼻，每日3 次，治疗 1周后，症状完全消失，鼻已通气，头已不痛，双侧鼻黏膜正常。未再用药，已告临床治愈。 按：鼻鼽又称鼽鼻、鼽水等。本病与西医所称的过敏性鼻炎颇相近似。其病因多认为是由于肺气虚，卫表不固，营卫不调，卫外功能下降而引起；或因脾气虚影响肺气亦虚；也 有因肾气虚所引起肺气不足的。在治疗上多以调和营卫、补气固表之法。桂枝汤加玉屏风散、补中益气汤加玉屏风散等都是治疗本病的常用方剂。但本例虽经服用调和营卫、补气固表之方，仍不能奏效，究其因，一般症状都属肺气虚，惟有心慌心跳不同其它 ，脉见于细，细脉乃为气血虚弱之象，故考虑为心气不足，心血虚弱而致肺气虚。因心血与肺气相互依存，若心血不足，则肺气的功能也受其影响；心气不足，血脉运行不畅，也会使肺的宣降功能失调。两者皆可导致卫不和，卫表不固，故心之气血虚弱，也是引起营卫不和的原因之一。炙甘草汤出 自《伤寒论》。方中炙甘草、党参、大枣补益心气；生地、麦门冬、麻仁、阿胶滋阴补血；桂枝、生姜通阳而和营卫。放本方共奏益气补血，滋阴温阳之功。鼻鼽虽属营卫不和而引起，但造成营卫不和的原因较多，因此，对本病须辨证施治。方能收到满意效果。 炙甘草汤治疗老年性疾病的举隅 陕西 中医 2003年第 24卷第 4期 1 老 年 性 皮 肤 瘙痒 证 刘 某 ，女 ，62岁 。 2002年 1月 25日初诊 。患者主诉全身皮肤瘙痒 2年 。患者每晚脱衣时全身搔痒 ，待卧床 2h左右症状缓解 ，方可入睡 。近半年来 ，上述症状逐渐加重 ， 曾经注射葡萄糖酸钙、地塞米松及内服各种西药无效，现皮肤搔痒夜晚尤甚，难 以入睡。睡前必用热毛巾擦浴后症状稍见缓解 。股内侧、胸背皮肤粗 涩脱屑欠光泽 ，伴有形瘦气短 ，口干虚烦 ，潮热便干等症状 ，舌质红、少津无苔 ，脉虚数 ，辨证属气阴两亏 ，津液不足，皮肤失养，风邪内侵 ，治疗以滋 阴益气治其本，少佐风药治其标 ，方选炙甘草汤加减 。炙甘草 、党参 、桂枝 、阿胶 、麦 门冬、麻仁 、防风各 lOg，生地 30g．大枣 5枚 ，蝉衣 6g。4剂 ，每 日 1剂 ，水煎服 ，早晚各 1次 。2月 2日二诊，自述服药2d后夜能入睡 ，搔痒感明显减轻 ，唯觉身上似蚁行样 ，仍予前方 5剂 ，症状消失，后给予六味地黄丸及补中益气丸间服善后，4个月后追访无复发。 按 ：本病是老年人常见病 ，多数病人症状较轻 ，皮肤搔痒以夜晚为甚 ，皮肤干燥 ，粗涩脱屑，无明显斑丘疹，这于其他疾病引起皮肤瘙痒不同。本病是内因气阴两虚为主 ，外因风邪入侵为次，固治拟滋阴益气为主，选用炙甘草汤疗效显著。 2 更年期综合征 郝 某 ，女性 ，55岁 ，干部 。 于 2001年 12月 30日初 诊 ，患者主诉 烦躁潮热 ， 头晕心悸 ，多汗乏力半年余 。近半年患者无 明显诱因而出现易怒 ，乍寒乍热 ，时而汗 出、头晕健忘 ，症状逐渐加重 。近期感睡眠欠佳，面颈轰然火升 ，伴气短 ，乏力 ，腰酸 心悸 ，便干等症 状 ，舌质淡红、少津 ，脉细弱而数 ，证属气阴两虚 ，虚阳浮动 ，治以滋阴彻热 ，益气为主 ，方用炙甘草汤加减 。生地、熟地各 20g，阿胶、麦冬 、党参、麻仁、炙 甘草各 lOg，浮小麦、枣仁各 30g，黄连 8g。上方服 6剂后症状明 显缓解 ，后 以炙甘草汤为 主，随症加减 ，调理半 月后症状消失 。 按 ：更年期综合征是 指生理上一个特定转变时期出现 的症侯群 ，以妇女多见 。症状多见于闭经前后 ，是 因天癸将竭 ，冲任亏虚，精血衰少所致 。初以阴虚火 旺为主 ，久则气 阴俱伤 ，本例患者是气阴两虚症状均见 而选 用炙甘草汤调理 ，症状明显改善。 3 老年性阴道瘙痒症 王某 ，女 ，60岁 。于2001年 10月 20日初诊 。患者主诉阴道瘙痒 3月余 。患者 3月来无明显诱因而出现阴道及外阴瘙痒 ，小腹及 阴道有灼热感 ，白带量极少 ，同房时阴道疼痛剧烈 ，现以不能同房 。伴有口舌干燥 ，心烦易怒，心悸失眠，气短乏力 ，腰膝酸软 ，大便偏 干， 曾用 洁尔 阴外洗并用双唑泰泡腾片治疗 ，疗效欠佳 ，舌质红、苔少乏 津 ，脉细数，证属阴虚津伤为主，兼有气虚，而致阴道失其润养。治拟滋阴润燥， 益气生津法 ，方选炙甘草汤加减 。炙甘草、生地、阿胶、麻仁 各 lOg，熟 地、麦冬 、地 骨皮 各 20g，党参15g，大枣 5枚。6剂 ，每 日 1剂 ，水煎服 ，早晚各 1次 。服后症状缓解 ，再服 lOd后症状消失 。 按：本例患者阴虚津乏，阴道失其润养，而引起阴道瘙痒 ，这于青中年妇女因外来因素 ，如细菌、滴虫、霉菌 、淋菌而致生殖器炎症有别。治之以滋阴润燥、益气生 津为主，笔者采用炙甘草汤治疗 ，而达到药证合拍 ，遂获良效之目的。 中华中医药杂志(原中国医药学报) 2006年第 21卷第 8期 眩晕 胸痹心痛(高血压病并冠心病心绞痛) 患者某 ，女，74岁，2004年 3月 30日初诊。 自诉高血压病 1O年余，冠心病心绞痛数年。多年服降压药。近几年阵发性心前区憋痛(持续2－3h)，连及后背，头晕时甚，少寐，大便 日 1次，稍稀，舌紫，脉弦而按之少力。彩超示 ：冠 心病 。 BP：24／13．3kPa(180／100mmHg)。拟炙甘草汤加减 ： 炙甘草 12g，党参 15g，桂枝 10g，麦冬 30g。生地黄40g，炒枣仁 20g，桑寄生 30g，丹参 10g，川芎5g，瓜蒌 15g，生姜 15g，大枣 6枚 ，黄酒 100m1入煎。1O剂，水煎服。笔者 2005年4月 1日回乡时 ， 患者诊 ：诉服上方 1O剂后 ，诸症明显减轻，一年来 一 直 未 复 发。复查 BP：18．7／10．7kPa(140／80mmHg)。近日时感心前区隐隐作痛，时发时止。 脉弦虚，舌暗苔薄白腻 ，上方加薤白 10g，服 7剂。一周后电话随访病情缓解。 按：年高久病者 ，临床表现常不典型。此例患者病程较 长，就诊以阵发性心前区闷痛为主，即 “汗出而闷”之症 ；虚阳上亢，故头晕时甚；心阴不足 ，心神失养，故少寐；心阳虚无力推动血行故舌紫 ；脉弦而按之少力提示以本虚为主。所以辨证为心阴阳两虚兼夹瘀血阻滞，以炙甘草汤加减治之。于原方去火麻仁 ，加瓜蒌以宽胸散结 ，炒枣仁以养血安神，丹参、川芎以养血活血。由于方证相对， 加减得法，故不但心病显效，而且血压亦下降至正常水平。 虚劳病(冠心病心绞痛) 患者某 ，男 ，8O岁，2005年 4月 5日初诊。冠心病 10余年。半个月前因家务事心情不畅，心病复发，胸骨后憋闷紧缩感，并短气不足以息，甚至有濒死感，每次持续 10rain左右，多在后半夜发作 ，纳呆食少。经乡村医生输液治疗后，病情无缓解。舌质偏暗红．苔薄黄腻，脉弦时结，两尺较弱。拟炙甘草汤加减：炙甘草 15g，党参 20g，桂枝 10g，生地黄 4Og，麦冬 30g，桑 寄生 30g，瓜 蒌 30g，薤 白10g，丹参 15g，甘松10g，生姜 10g，黄酒 100nd入煎。5剂，水煎服。4月 10日患者家属电话告知，服药 5剂后，仅白天发作一次，但很轻微。嘱守方继服 5剂。 4月 15日电话告知，凌晨 5～6点时有发作 ，心胸发紧感，但较前明显减轻，口含速效救心丸很快缓解，纳可。改为桂枝甘草汤合生脉散：党参 30g，麦冬 30g，五味子 10g，桂枝 3Og，炙甘草15g，4剂 ，水煎服。4月 21日早 8时 电话随访 ，患者 自诉服上方 5剂后病情稳定，今晨发作 1次，但较轻微，口含急救药后很快缓解 。但服上方后 ，时感胃脘痞 闷，守上方合橘枳姜汤。5月 10日患者电话致谢，告知诸症悉除，惟觉少力。嘱其饮食调养，精神内守。 按 ：此例患者年事已高，病程较长，久成虚劳， 故为“虚劳不足”。其发病特点为典型的心绞痛发作。阴血虚不能敛阳故脉弦，不能充盈血脉故时结 ，两尺偏弱是肾虚的表现；阴血虚兼夹瘀血 、痰浊则舌质偏暗红，苔薄黄腻。方用炙甘草汤加减，去阿胶、麻仁，加瓜萎宽胸开结化 痰，薤白通阳散结，丹参养血活血，甘松既善治脉结又能健胃。诸药合用共奏养心阴，温心阳，活血化痰之功，故初诊服药后即取得疗效但因为患者年老，病程较长，故其病情缓解较慢，或时有反复，则在所难免。经随证(症)变法处方，坚持服药，终归病情稳定。 心悸(高血压病 室性早搏) 患者某，女 ，63岁，2005年 4月 17日初诊。自诉 5年前无明显诱因出现心悸，于某医院心电图 检查示 ：室性早搏 ，心肌缺血。高血压病史多年。当即住院，并给予慢心律、依那普利、丹参滴丸等药口服，硝酸甘油静脉滴注治疗。3日后，因出现背部及颈部疼痛而停用硝酸甘油。以后一直服用慢心律，间断服用降压药。近因停服慢心律而心悸突发，于某医院住院 12日，一个月前出院。住院期间，血 压 24～26．7／10．7～12kPa(180～200／80～90nunHg)。现一直服用慢心律及降压药各每日3 次，上午血压可，下午及夜间血压高 ，并频发室性早搏，伴有头晕，心前区闷痛等，大便溏，日3～ 4次。舌质紫暗，苔中尖部薄白而根部薄黄腻，脉弦滑时结 ，按之少力。拟炙 甘草 汤加减 ：炙甘草 15g，桂枝 10g，党参 20g，生姜 10g，生地黄 30g， 麦冬 30g，大 枣 1O枚 ，火 麻 仁 10g，桑 寄 生 30g， 赤白芍各 10g，滑石 15g，黄酒 100ml入 煎。7剂 ， 水煎服 。 二诊 ：2005年 4月 24日上午。 自诉服 4月17 日方过程中，降压药减半，慢心律由4片／次减为2片／次。心悸、心前区闷痛明显缓解 ，头晕亦明显减轻。舌质偏暗，苔前部薄腻根部薄黄腻，脉结已减。血压 16／10kPa(120／75mmHg)(今晨未服降压药，每日中午服降压药 1次)。上方继服 7剂。嘱停服降压药。 三诊：2005年 4月 30日。服 4月 24日方过程 中，心脏症状未作 ，西药全部停用，血压17．3／10．7kPa(130／80mmHg)。再 服 上 方 7剂。 四诊 ：2005年 5月 8日。服 4月 30日方4剂 ，由于亲人团聚而休息欠佳，出现夜间、餐后心悸 ，频发早搏 ，15次／分，服用慢心律无效 。 自测血压 21．3 ～22．7／10．7kPa(160～170／80mmHg)，余 3剂未服。舌质暗红，苔薄黄，脉偏弦偶有问歇。刻下血压 18．7／10．7kPa(140／80mmHg)。上方加黄连5g再服3剂。五诊：2005年 5月 12日。服 5月 8日方所剩 3剂后，夜间与餐后心悸、胸闷很少发作，大便已正常，日 1～2次。守方间 日一剂，巩固治疗。 按 ：此例患者表现为“闷”与“脉结 、心悸”，病机为心阴不足，心阳偏亢而兼夹瘀血与下焦湿热。 治以炙甘草汤去阿胶之滋腻，减少生地黄用量 ，增加大枣用量 ，是从便溏着眼，加赤芍以活血凉血 ，白芍柔肝敛阴和营，滑石利下焦之湿热。四诊少加黄连清心火(现代研究证实黄连具有抗心律失常的作用)。如此标本兼治，诸症基本缓解。 <中国临床医生>2006年 第34卷 第8期 ·名 老 中 医 临 床 荟萃 · 汤一新主任医师运用炙甘草汤临床经验 验案 1：李某某，女，70岁，反复心悸、心跳间歇5年，多次因病重住院，西药治疗当初有效，但疗效日减，半年来很难见效。患者心悸不安，焦虑甚重， 于 2003年 4月 6日来诊。症见：心悸心慌，胸闷，头昏，气短乏力，腿膝酸软，睡眠不佳，舌暗红苔薄白，脉结沉细数。西医诊断：冠心病，频繁性早搏二联律。证属心阴阳两虚，心失所养，治以益气养血，滋阴复脉。方用炙甘草汤加减：炙甘草25g，生地45g，大枣45g，红参10g，桂枝6g，阿胶 10g(烊化)， 麦冬 15g，麻仁 10g，丹参 15g，生姜 3片，醪糟酒为引。水煎温服。药进 5剂，诸症悉减，脉转微数，继以上方加减治疗月余而愈，随访2年来未见复发，身体健康。 按语：患者反复心悸5年并日趋加重，以心悸动不安和脉结代并见为症状特点，心阳不振，心血不足为其主要病机．证属阴阳两虚，心失所养，故以炙甘草汤益气养血，滋阴复脉治之。病久多瘀，又舌见暗红，乃加丹参促进活血之力。药证相合，疗效显捷。 验案2：张某，女，8O岁，2003年5月初诊。高血压病史 15年，常交替服用若干降压药。近期血压时有升高，波动于 180～150／105～85mmHg之间，伴见心悸心慌，面色少华，耳鸣力乏，头晕腰酸。服西药后症状改善不明显。舌质淡红、舌苔薄白，脉结而细数，一息五至。心电图诊断：室性早搏。西医诊断：高血压、心律失常。中医辨证：阴阳两虚，正气亏损，心失所养。治以养心复脉。方用炙甘草汤加龙骨30 g，莲子芯 10 g，五味子6 g。每 日1剂，水煎温服。5剂后症状缓解减，继服 5剂，精神好转，结脉消失，后继续守方调治而安。其后较少发病。2005年以82岁高龄只身境外旅游亦安然无恙。 按语：本例虽血压甚高，但“心动悸，脉结代”伴一派虚象。虚则补之，获效满意。可知坚持辨证论治，参考而不囿于西医病名之羁绊，乃是提高中医临床治疗永恒的课题。 江淑安 北京聚医杰医药科学研究院 炙甘草汤，又名复脉汤，方出自《伤寒论》，主治心阴心阳两虚所致的“脉结代，心动悸”。临床上用于功能性心律不齐，期外收缩，心房颤动，传导阻滞等引起的“脉结代，心动悸”证有较好疗效，笔者常用之。但亦闻及反映本方运用效果不好者，分析起来，在运用时除辨证要准确外，方剂的用量、煎服法、配伍等正确与否，对于保证疗效关系甚大。 处方药量要大 处方药物完全相同，由于各味药物用量大小不同，临床收效亦不同。炙甘草汤亦然。 现在临床使用炙甘草汤的剂量和方剂学介绍的用量多是：炙甘草12克，生姜6克，人参（或党参）6克，生地30克，桂枝10克，阿胶10克，麦冬10克，火麻仁10克，大枣10枚。这些用量多偏小，临床往往难以奏效，或奏效缓慢难现。究竟用多大剂量合适，笔者认为必须遵照《伤寒论》的用量使用。 《伤寒论》的原剂量是炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地一斤，桂枝三两，麦冬半斤，阿胶二两，麻仁半升，大枣30枚。合现在的剂量应是多少呢？湖北中医药大学学者认为《伤寒论》中汉代的一两折今为8克，一升折今为60~80毫克或18~30克；中国中医科学院学者认为《伤寒论》中汉代的一两折今为13.92克，一升折今为198毫克；上海中医药大学柯雪帆等对前述几种折合法进行讨论分析后，根据对现藏中国历史博物馆东汉“光和大司农铜权”和现藏南京博物馆东汉“永平大司农铜合”等衡器、量器的考证，得出《伤寒论》中汉代的一两折今为15.625克，一升折今为200毫升。这些折合法谁是谁非，暂未定论，以笔者临床运用炙甘草汤处方用量大而效果好和柯雪帆折合法折算《伤寒论》中炙甘草汤的药物用量与自己处方用量相近的情况，认为目前运用《伤寒论》中的方剂用量应以柯雪帆的折合法为妥。 笔者用炙甘草汤的用量是：炙甘草60克，生姜45克，党参30克，生地60克，桂枝30克，阿胶30克，麦冬45克，火麻仁30克，大枣30枚。柯雪帆折合算法炙甘草汤的用量应是：炙甘草62克，生姜47克，人参31克，生地250克，桂枝47克，阿胶31克，麦冬125克，火麻仁60克，大枣30枚。二者用量比较接近。 两年前笔者曾治一陈姓“心动悸，脉结代”的病人，四诊后符合炙甘草汤证，遂按现行方剂学介绍的用量使用之。服20余剂却疗效不显著，细思之，辨证无误，用药无更，为何无效呢？百思不解之际，遍览期刊杂志以求启发，然偶在一篇治验启发之下，觉得用量过小，难以取胜于久病。遂增大用量（即上述介绍的笔者的用量），药下6剂，诸证皆平。后遇是炙甘草汤证服炙甘草汤效差者，每增大用量，显然效佳。增大用量的原因，一是可能存在剂量换算问题，过去的换算方法致使用量过小，须质疑；二是炙甘草汤证的病人多病程长久，气血虚弱，阴阳两亏，且多治疗服药较久，非轻剂所能中病。 甘润须与辛燥并用 仲景方剂的特点是配伍精专，每一味药物都有其用场，随便更易都会影响疗效。炙甘草汤中以炙甘草为主药，用以养脾胃补中气，益气血生化之源；以人参、生地、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴补血；生姜、大枣调和脾胃；以桂枝通心阳；清酒通络利脉。药物是甘润、辛燥并用，使滋阴而不致腻滞，通阳而不致伤阴，此其配伍之妙。 笔者体会方中如缺阿胶一味，则桂枝之辛燥难制，病人每易药后胸烦，必须减桂枝之量；或改用薤白以通阳；或以他药代阿胶，当推太子参为好。太子参性平柔润，能益气养阴，又能制桂枝之辛燥。曾治一男性病人，年五十，形体肥胖，血压正常。症见：心动悸，脉结代，甚时胸闭胸痛，伴自汗出，口干欲饮，头昏，四肢发凉，面色少华，睡眠多梦。处以炙甘草汤，因药房缺阿胶，遂减桂枝之量，并加用太子参30克，药后诸证减轻。后笔者出差，他医代诊，仍用炙甘草汤，但见其四肢发凉，遂加大了桂枝之用量，并未加用太子参和其他养阴之品，药后患者反映心胸烦躁较甚，口干亦增。待笔者差返重新接治后，仍改用前方（减桂枝量，加太子参），胸烦消失，诸证平息后出院。 不可忽视煎服法 炙甘草汤的煎服法，《伤寒论》中记载是：“九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”正确的煎服法对于保证疗效亦是十分重要的。笔者发现近人使用炙甘草汤多不讲究煎服法，恐是影响疗效的原因之一。 笔者用炙甘草汤的煎服法是：取水1500毫升，文火慢煎，至诸药快要煎好时，加入白酒20~40毫升或丹参酒20毫升，再共煎30分钟后取汁600毫升，分2~3次温服。酒如加入过早会随蒸汽全部挥发，达不到所需要求，故这一点必须注意。在病房曾接治一“心动悸，脉结代”病人，查阅前医所用炙甘草汤的辨证及处方均正确无误，就是效果不佳。在煎药室察访时，发现未依法煎剂，亦未加入白酒。遂示其依法煎剂，每剂药加入丹参酒20毫升，仍是前医处方，后效果显然不同。 |
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