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民以食为天，这谁都知道！人为了活命，必须进食，吃，还享受美味，乐在其中。一般来说，饿了就吃，本能使然，知饥不欲食这是何故？ 对于这个问题，临床上还十分常见。中医典籍中有“饥不欲食”，也有“饥不能食”。不欲食者首见于《内经》，“太阴司天，湿淫所胜，……大便难，阴气不足，饥不欲食，……心如悬，病本于肾。”(《素问·至真要大论》)《伤寒论》中有“饥不欲食”者7条；“饥不能食”者在《伤寒论》中较多，有14条提到。二者只有一字之差，但病机迥异，故要推究“饥不欲食”的原因，关键在一个“欲”字。 “欲者，贪欲也。”(《说文》) 其义有二：一是本能之欲望，二是后天的需求，还有生理与心理的需求不同。临床上的“饥不欲食”，约而言之，有如下几种情况：①食不知味。美食应该可口，尝不到味，这是味觉出了毛病，多见于胃阴虚，一般舌苔剥落，或舌苔少，甚至舌面乳突萎缩，舌光无苔，舌如猪肝状；②生理上无所需求。胃中空空，有饥饿感，但机体热量充足，精神很好，不需要；③心理上无所需求。儿童厌食多有此状，因不愿食，家长着急，每餐必恐吓催逼，甚至打骂相加，日久则把进食当作一件痛苦之事，其“欲”荡然无存。因此，为了提高其“欲”，除了治疗脾胃之外，还不能忽视心与肝的调治。
庚寅六月，我去成都开会，住中医学院杏林宾馆。晚间中学同学孙某来访，顺带其小外孙问病。据说，什么都好，就是不吃饭、面和菜；3岁零3个月，体重只10.5kg；中药西药用了不少，就是不见效。查其所用中药方，皆东垣甘温健脾开胃之法；再仔细观察，小孩面黄肌瘦，大眼睛，矮个子，进门就在床上蹦跳，两个多小时，一刻未停，虽至晚上10点过，仍无睡意；望其舌红且少苔，切其脉细数，再问其大便干而结。乃疏养胃汤方6剂，并嘱断其零食，增加果蔬，切忌进餐时恐吓打骂。3个月后电话告知，食欲大增，体貌皆有改观。
此系典型胃阴虚所致“饥不欲食”，与《素问》所言相同。东垣甘温之法，何能见效？原来，当今的生活环境与东垣时代不同，彼时兵荒马乱、饥寒交迫，而我那同学的小外孙，有吃有穿，热能过盛，虽然都是面黄肌瘦，但此精神亢奋，与那种饥肠辘辘、气短倦怠完全不同。
其实，对于东垣甘温开胃之局限，后世医家早有发现。
如吴鞠通《温病条辨·中焦篇》益胃汤方(沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹)用于阳明温病，下后汗出，食欲不振；唐容川《血证论》叶氏养胃汤(麦冬、扁豆、玉竹、甘草、沙参、桑叶)清平甘润，滋养胃阴，并明确提出：“知此，庶可补李东垣《脾胃论》之所不足。” 此外，清代吴澄《不居集》，发脾阴之论，倡调理脾阴之治，创制理脾阴五方，补脾阴亦即补胃阴，其理一也。其中升补和中汤(人参、谷芽、山药、茯神、甘草、陈皮、扁豆、钩藤、荷叶蒂、老米、大枣)药性平和、甘润滋养，也是一首治疗胃阴虚型“饥不欲食”的好方子。
张锡纯也非常重视脾阴之治，他说：“治阴虚，专责重于脾，人亦多不解，陈修园谓脾为太阴，乃三阴之长。故治阴虚者，当滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏也。”善用山药是其特长。
就病机而言，“饥不欲食”有胃虚内热者，也有肾阴不足虚火乘胃者，还有热病后，阴津已伤而余热未尽者。虚热也消谷，故知饥。
近年，因生活环境的改变，医疗保健手段的更新，促使“阳常有余，阴常不足”的体质倾向增多。如当今煎炸炙烤的饮食习惯，加上视欲劳目、淫邪惑心、作息颠倒、放疗化疗、火灸滥用、温燥过补等，皆令阴、津、精大伤，成人、儿童其“饥不欲食”属胃阴虚者最为常见。
有鉴于此，我在学习前人经验之基础上，对大多数属于胃阴虚的“饥不欲食”者，常用养胃悦肝汤(自拟)，药用乌梅、北沙参、麦冬、扁豆、生地、川黄连、荷叶、山药、冬桑叶，水煎服。主治脾胃阴虚、心肝失调。用于饥不欲食、口渴喜冷、大便干结、自汗盗汗、心烦易怒、亢奋少眠、脉细数、舌苔少、或剥落、甚或无苔，舌质红者。
遣用本方时辨识要点有三：虽云不食但精神很好，好动而兴奋，此其一；口渴喜冷饮，特别好饮冷的白开水或饮料，餐桌上的肉汤、菜汤不爱喝，此其二；爱吃经炸、炒、卤等处理过的小食品，不吃新鲜绿色蔬菜，这是其三。此方综合益胃汤、养胃汤与升补和中汤而成，酸甘化阴是其主旨。
应特别重视方中黄连、荷叶和冬桑叶的剂量，黄连宜轻，1～2g即可。因少量苦味清心开胃，大量苦燥则伤胃。临证中，小孩对少量黄连之苦可以接受，妙在有一点“可乐”饮料的苦味；冬桑叶、荷叶均可悦肝畅气而不温，且冬桑叶善治自汗盗汗，可用到20～30g；荷叶还可通便，如大便干结可以用到30g。
成人之“饥不欲食”属胃阴虚者，多与心、肝、肾等其他器质性病变有关，一般都是久病重症。临证可加西洋参、石斛、百合、鳖甲等以助养阴益气之力；久病兼郁者加用合欢皮、玫瑰花、佛手，并应注意守方有恒，坚持服用。 |
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