【热点文章】严激：CRT左室心内膜起搏技术

作者：严激　（安徽省立医院）

一、传统左室心外膜起搏存在的问题

　　1. 1 受冠状静脉解剖（如CS开口畸形、靶静脉缺如、血管严重迂曲或狭窄) ，以及阈值过高、膈神经刺激等因素的影响，5％～10％患者无法经冠状静脉窦途径置入左室心外膜电极，术后亦有20％～30％患者对CRT无应答。

　　1. 2 可选择位置有限。可供选择的冠状静脉分支可能并非LV最佳起搏部位，即使在最佳起搏部位有冠状静脉分支，但由于起搏参数或固定不满意、血管太细等原因亦可能无法在该部位起搏。

　　1. 3 室壁激动方向与正常相反。心外膜起搏时时脉冲引起的心室激动自心外膜向心内膜扩布 ，可导致LV壁机械激动顺序与正常相反，影响心肌收缩力，同时存在潜在的致心律失常作用。

　　1. 4 手术并发症较多，包括冠状静脉夹层或破裂、电极脱落、膈肌刺激、远期阈值升高等。

二、左室心内膜起搏的优势

　　2. 1 血管径路选择不受限制，理论上可选择左心室任何部位置入导线。

　　2. 2 起搏部位选择多、膈神经刺激发生率低：左室心内膜起搏距离膈神经远，且不受血管分布限制，可选择起搏部位多，极少发生膈神经刺激。

　　2. 3 电极导线稳定性好、起搏阈值低：心内膜起搏阈值较外膜低，且采用的螺旋电极稳定性较好，导线可达左心室壁任何区域，不受静脉分布限制，可选择阈值更低的部位起搏。

　　2. 4 血流动力学更优：左室心内膜起搏可避开瘢痕区域，获得更好的起搏阈值和血流动力学效应。收缩力的生理性跨壁梯度由心内膜指向心外膜，心内膜起搏时左室心肌收缩力较心外膜起搏时增加。最佳起搏部位因人而异，可分布在心内膜和心外膜，以心内膜居多，但都远离心肌瘢痕和电传导阻滞区。

　　2. 5 更符合生理性激动，潜在致心律失常作用更小：心内膜起搏时心室内传导时间和跨壁传导时间显著快于心外膜起搏，能有效减小左心室的跨壁复极离散度，具有降低室性心律失常风险的潜在优势。

　　2.6 电极内埋藏的传感器可以监测心功能：植入左心室的电极可直接记录左心室收缩功能，从而更好地反映血流动力学状态，并在左心室收缩功能逐步减退的情况下作出更精确的调整，更有效地预测和防治心功能失代偿。

三、左室心内膜起搏的实现途径

　　3. 1 经房间隔入径：穿刺房间隔，目前临床上最常用。具有较高的成功率、较低并发症发生率，左室电极的长期参数也较为满意。

　　3. 2 经室间隔入径：穿刺室间隔。避免术后加重二尖瓣反流，栓塞事件风险相对减少，导线长度不需要加长。

　　3. 3 经主动脉入径：2007年Reinig等以猪为模型，经右侧颈动脉植入左室电极，6个月起搏后未发生血栓栓塞并发症，但有主动脉瓣关闭不全。尚未有人体经主动脉植入左室电极的报道。

　　3. 4 心尖穿刺：经胸部小切口穿刺左室心尖部将电极送入左室。不经过二尖瓣，无二尖瓣损伤的风险，但长期安全性和有效性尚有待进一步验证。

　　3. 5 直视下心肌内缝合：术中因心包填塞行紧急外科手术，将右房、右室和左室电极埋置在心肌内。该术式不能成为常规手术。

　　3. 6 无导线左心室内电极系统：通过左室放置无导线电极，接受无线信号（电磁信号或者超声信号）而起搏。WiCS-LV系统，尚在研究中。

四、左室心内膜起搏对心功能的影响

　　4. 1 对急性血流动力学的影响  左室心内膜起搏者血流动力学更优。与对应位点的左心室外膜起搏相比，左心室心内膜起搏的dP/dtmax和每搏作功分别增加90％和50％。

　　4. 2 对CRT反应率的影响  ALSYNC研究，6个月随访时，起搏成功率为89％，治疗有效率60％，并发症发生率与传统植入手术相近。特别对传统左室心外膜起搏无反应患者，可进一步提高CRT疗效。

五、左室心内膜起搏技术的不足

　　5. 1 血栓事件与抗凝：血栓形成的发生率高达37％。血栓脱落或经房间隔穿刺口 /房间隔缺损相关反常性栓塞可导致卒中等严重临床事件发生，术后需终身口服抗凝剂。

　　5. 2 对二尖瓣和主动脉瓣的影响：影响瓣膜装置的完整性和闭合，引起或加重瓣膜反流。

　　5. 3 起搏装置感染时电极导线拔除的风险：因感染等原因需要拔除导线时， 会面临赘生物和包绕导线的纤维脱落、二尖瓣装置损害和心肌撕裂等风险。

　　5. 4 相关术式有待进一步改进。

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