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美国匹兹堡大学UPMC中心将内镜下鞍上颅咽管瘤分为三个主要的类型1）Preinfundibular：漏斗前型；2）Transinfundibular：垂体柄膨大型或者经垂体漏斗型；3）Retroinfundibular：漏斗后型。示意图见下图
关键手术要点提示：首先切开肿瘤表面覆盖的蛛网膜，进入蛛网膜下腔。如果肿瘤足够小，可以从肿瘤的包膜周围游离辨识重要的解剖结构，否则第一步就是充分的肿瘤内操作（Debulking），尽量减少肿瘤的体积后，然后游离包膜辨识周边的重要结构。包膜外操作可以先从视交叉和颈内动脉池开始，逐渐过渡到左右视神经和前方的视交叉，在切除部分肿瘤后，从垂体上方小心辨识垂体柄的走形，在保证肿瘤全切的同时尽量保留垂体柄，漏斗前型保留垂体柄的几率相对大一些。
手术病例演示一（Type I）：老年男性，视力障碍起病，MRI显示颅咽管瘤主体位于鞍上，部分侵入三脑室前部（MRI术前后对比见下图二）。
UPMC Type II-垂体柄膨大型（示意图一中）：垂体柄膨大型或者经垂体漏斗型的颅咽管瘤因为其生长方式是沿垂体柄走形，因此大部分通过灰结节突入三脑室内部，因此肿瘤前上部分相邻的通常是下丘脑的前半部分。肿瘤后方可以突入中脑间隙，后方与P1及其穿通支相邻。这是Type II型相对于Type I型解剖毗邻的主要区别。在显露方面，因为要获得良好的三脑室显露，因此切开前海绵间窦（S.I.S）是非常有必要的，在术中可以充分往后推挤垂体，从而获得足够向前的视角。
手术病例演示二（Type II）：老年男性，视力障碍和脑积水症状起病，MRI显示颅咽管瘤主体位于鞍上，肿瘤侵入三脑室（MRI术前后对比见下图五）。
UPMC Type III-漏斗后型（示意图一下）：在临床上纯正的垂体漏斗正后型往往是很少遇到，很多一些是垂体柄被推压到前外侧。此种类型的垂体瘤往往突入后下方，困难的病例可能突破Liliequist膜包绕P1及其穿通支。
手术病例演示三（Type III）：中年女性，脑积水起病，MRI显示颅咽管瘤主体位于鞍上，肿瘤突破入三脑室，部分肿瘤堵塞一侧室间孔引起限局性脑积水。（MRI术前后对比及术中截图见下图八）。
注意：当然UPMC内镜分型只是相对的一种分型，肿瘤在生长过程中往往牵涉到几种分型，本文的病例一和病例二都兼具分型一和分型二的特点，只是倾向于哪一种分型更多一些罢了。在实际中，还需要活学活用，像下图这例患者，貌似就是占据了分型Type I+II+III的所有特点。 一家之言：颅咽管瘤有很多分型，比如按照肿瘤跟鞍隔之间的关系，分为鞍内、鞍内鞍上混合和鞍上型，关于这些在我们既往2016年3月24日的分享中涉猎到这些内容（具体见历史文章索引）。另外个人涉猎到的分型就是漆松涛教授的QST分型，比如本文演示病例二就是T分型-结节漏斗型。S型多是Type I分型。每种分型都有其特点。UPMC TypeI-III分型着重强调内镜下颅咽管瘤与垂体柄、垂体和下丘脑之间的关系，不同颅咽管瘤分型着重于不同的方面，是相互补充关系，并没有取代关系。 【王义宝】：中国医科大学附属第一医院神经外科教授、主任医师、博士生导师，2011年留学美国匹兹堡大学UPMC学习神经内镜扩大经鼻入路（EEA）和磁共振神经传导束成像（HDFT）临床应用，回国后开展相应临床工作，目前是中国垂体腺瘤协作组专家、美国UPMC HDFT项目组研究成员、辽宁省细胞生物学会神经肿瘤分会副主任委员。 【荣誉称号】：王忠诚中国神经外科医师奖获得者（2014）；百年院庆院十佳医生（2008）；协作医院先进个人（2010） 【临床专业方向】：专长于颅底内镜手术，开展内镜下扩大经鼻入路，擅长复杂垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区和斜坡脑膜瘤、脊索瘤以及颅底沟通性肿瘤的内镜经鼻微创手术；擅长复杂脑膜瘤的内镜微创和显微外科手术治疗。王义宝教授2012-2016连续5年参加全国神经外科年会发言交流共9次，其中内镜相关发言交流7次，4次获得优秀论文奖；参与2014年南京第六届世界华人神经外科大会和2015、2016年全国神经肿瘤年会内镜相关工作发言交流。以王义宝教授为首的颅底内镜组在临床上成功完成过经鼻颅底内镜下标准经筛入路、经蝶骨平台-鞍结节入路、经鞍上入路、标准经鼻蝶入路、经上中下斜坡及经齿状突、侧颅底等扩大经鼻入路。目前担任德国贝朗蛇牌内镜学院主讲教授。 【王义宝教授参加的全国性及国际学术报告大会交流】 |
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来自： springer009 > 《神经内镜》
鞍区颅咽管瘤位置深在，周围有颈内动脉、视神经、视交叉、垂体、垂体柄以及下丘脑等重要结构，一直以来是脑外科开颅手术的困难区域。美国匹兹堡大学医疗中心
