颈动脉支架成形术详解

自有清风作故人 2016-09-18

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2016年北京介入学会在姜院长的带领下胜利召开。这个学会包含介入的各个亚专业，包括神经、心脏、肿瘤和外周血管介入。它将建立一个全新的平台，引领专业的发展。以下就北京大学第一临床医院邹英华教授的专家讲座作一读书笔记分享。

流行病史：颈动脉狭窄主要指颈总动脉和颈内动脉颅外段发生的狭窄，是导致脑缺血、脑梗塞的重要原因。在美国，50～60岁年龄段和80岁以上人群颈动脉狭窄(>50%)的罹患率分别为0.5%和10%。在所有卒中事件中，有10%一20%归咎于颈内动脉狭窄，缺血性脑卒中占70%，而出血性脑卒中占30%，其中脑梗由颈动脉狭窄原因引起的占30%-50%。在中国，随着人口的老龄化以及无创性影像技术的广泛开展，临床诊断的颈动脉狭窄病例大大增加。有症状与无症状颈动脉狭窄的自然病程相差甚远，采用准确、便捷和经济的手段对其进行鉴别，为选择最佳的治疗方法奠定了基础。

外科治疗：包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架成形术(CAS)。前者已经具有60余年的临床经验，被证实是一种有效的治疗颈动脉狭窄的方法，简单易行，治疗比较彻底。CEA从40年前产生开始就一直是颈动脉狭窄治疗中的金标准，但当前这一点正受到挑战。后者是近十年来开展的一种新的微创性、低侵入性介入治疗，手术成效高且施行简易。整个手术耗时不长，成功率超过98%，以其微创、快速、疗效确实、适用范围广泛、价格逐渐下降而不断得到采用，也在临床上取得了良好的疗效。1989年首例CAS至CREST试验结果报道（2010），历经20年，确立了CAS作为颈动脉狭窄治疗中可以选择的一线治疗方案。CAS手术的优势：住院时间短，对于年长、不适合大型外科手术的患者尤其适用。目前颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架成形术(CAS)二者的比较研究较多，目前看起来各有优缺点，二者互相弥补，可以治疗绝大部分颈动脉狭窄性疾病。

CEA与CAS比较：

CEA与CAS比较研究可以确定的结论：1、颅神经损伤发生率CEA显著高于CAS；2、管理方式并发症的发生率二进相近；3、围手术期之后CEA和CAS对于卒中预防的疗效相近，都具有持久性。

CEA与CAS比较研究争论最多的结论：关于围手术期并发症：1、卒中发生率CAS高于CEA；2、心梗发生率CEA高于CAS；3、总的并发症发生率相近。关于术后再狭窄，目前这个问题尚没有大规模研究。术后再狭窄目前支架情况不乐观，但新材料的应用可能会改变现状。

中国最新颈内动脉狭窄支架与剥脱手术的比较研究显示（RECAS），CEA和CAS的围手术期并发症是相当的；在CAS组更多的缺血性卒中，在CEA组更多的心脏缺血；大于70岁，CAS更多的缺血性卒中，在CEA组更多的心脏缺血；CEA和CAS的结果与术者经验有关（或中心经验）。

支架成形术适应证：和CEA的适应证基本相同，另包括一些不适宜行CEA的情况。CAS的其他适应证包括对侧喉神经麻痹、既往接受颈部根治性手术、颈部放疗、既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动者，CEA是禁忌证。(3)CEA应在患者最后一次症状发生后2周内进行。对于年龄<75岁且狭窄程度为70%一99%的无症状男性患者，如果手术相关风险<3%，则推荐进行cea。(4)cea对无症状颈动脉狭窄女性患者的益处明显不如男性患者，因此仅应在年龄较轻的合适女性患者中考虑cea。术中由于要游离及临时阻断颈动脉，可能存在脑栓塞、脑梗塞及颅神经麻痹(舌下神经、迷走神经等)、术后颈动脉闭塞、颈部血肿等风险，术中应采用脑电监测，升高血压，并尽量缩短阻断时间。术前应进行全脑血管造影，了解颅内血管及代偿情况，围手术期给予抗血小板及他汀类药物治疗。< p="">

CAS技术：CAS手术过程---手术操作时在患者的股动脉做一个穿刺小孔，将保护装置透过导管送至颈部动脉，再置放支架，即可将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。

通路准备：1、同轴选择技术（操作简便、减少交换过程中对颈总动脉斑志的触碰），推荐器材：8F MP guiding +120cmVTK/120cm MPA; 6F shuttle select sheath +6.5F slip-cath； 2、交换技术：目前作为备选，适用于管理方式迂曲病变，应选择适当硬度的交换导丝置入颈外动脉分支作为支撑，尽量避免对斑块的触碰。3、器材的比较：由于guiding外有鞘管，头端一般有预塑形扭控灵活更易于选择进入颈动脉，long sheath配合shuttle导管可以做到无缝过渡，防止头端切割斑块。4、注意事项：注意内径（ID）一般7F长鞘大于8F guiding大于6F长鞘；近端止血装置，Y阀更佳。

同轴技术

保护装置（EPD）的选择。目前的分类包括：1、近端阻断型，代表为MOMA，它可以完全阻断血流，可以任意选择导丝及各种器械，避免通过病变触碰斑块，保护期间不能行造影；2、远端阻断型，代表为percysurge，完全阻断血流，保护期间不能行造影，3、远端过滤型，代表为 angioguard,filterwire,spide,accunet NAV6，不完全阻断血流，更易耐受，保护期间可以行造影。

目前尚无最为完美的设计，远端滤器型保护最为常用，总原则为综合考虑通过性，捕获率和回收性，应根据病变特点进行个体化选择。注意要点：路径图，头端塑形，释放（锚定）部位，全程的稳定性。

MOMA 近端保护器

常用的保护装置

安装示意图

球囊使用。球囊特性lowprofile,Incompatible,rewrap；预扩与后扩；预扩的意义重大，尽可能不做后扩；球囊应充分覆盖病变长度，一般3CM最为常用；球扩时应充分准备应对血流动力学改变。

支架选择。开环支架与闭环支架；直形与锥形支架。闭环支架(Wallstent , Xact)，开环支架（precise,protege,acculink），开闭环混合支架。支架使用要点：1、目前缺少临床数据证实各种支架的优劣；2、可根据病变形态选择：迂曲病变--开环支架，易损斑块--闭环支架，颈内及颈总内径差距较大--锥形支架；3、任何支架应充分覆盖斑块。4、支架的稳定性：应先越过，后撤降低张力，这样可以减少支架前跳。