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最早的描述是1970s，心身耗竭综合征是一组与工作相关的症状和体征，通常出现在无心理和精神病史者。员工的期望和理想与岗位的实际需求失衡导致发病。心身耗竭综合征的症状通常是逐渐发展并且通常在参加新工作后消失。在心身耗竭综合征初期阶段，自己会感到情绪应激和与作相关的幻灭增多。接下来适应工作环境的能力则会丧失并且表现出对工作、同事和患者的消极态度。最终，出现心身耗竭综合征的三个典型症状：筋疲力尽、去人格化和缺少个人成就感。筋疲力尽是把过多的时间和努力用在觉得无益的任务或项目上所致的全身疲劳。例如，疲惫感特别是情绪耗竭可能是由于连续负责康复无望的患者引起的。去人格化是对工作疏远或淡漠的态度。表现出消极、麻木和愤世嫉俗的行为或者对待同事或者患者没有人情味。去人格化可以表现为对同事妄加评论，因病情责怪患者，或者当患者死亡时不能表达出同情和悲伤。缺少个人成就感具有否定工作价值、感到不能胜任工作、总是缺乏职业尊严的倾向。 心身耗竭综合征同样能出现非特异性症状，如挫折感、易怒、恐惧、或者焦虑（表1）。也可能表现为对幸福、高兴、愉悦或满意等情感不能感知。心身耗竭综合征相关的体征有失眠、肌紧张、头痛、和胃肠不适。心身耗竭综合征诊断最常用的是马斯拉齐心身耗竭量表（MBI）。MBI是自己填写的调查表，共22项，要求在7分的Likert表上标出与工作有关的感觉出现的频次。MBI分数根据情绪耗竭、去人格化和缺少个人成就感的表现以及其严重程度来计算。如果MBI分数大于阈值则诊断心身耗竭综合征。但是，针对重症医学医务人员的精确阈值还未确定。结果就是，各个研究中心身耗竭综合征诊断标准各不相同，使得相互之间很难比较。 其他疾病可能和心身耗竭综合征重叠，包括伦理道德困境、感到治疗护理不当、同情疲劳（也称为继发性创伤应激）。道德困境发生在一个人明知伦理和正确行为应该怎么做而实施特定行为时感到受限制的情形。道德困境可能与内在约束有关，如对可能会引起冲突而自责、焦虑以及缺乏自信。道德困境同样可能与外部约束有关，如理解力不同（例如，医护之间）、沟通方法不当、控制成本或者避免法律后果造成的压力。当与医生的个人信仰和专业知识不一致时，医生会认为治疗不当。觉得治疗不当的例子有：1）给予的治疗强度与预期的预后不一致（治疗要么过多要么过少），2）为始终不配合的患者治疗，3）坚信其他患者收入ICU更可能获益，4）向患者或家属提供的信息不准确，5）没有尊重患者的意愿表达，6）认为提供的医疗或护理质量有欠缺。同情疲劳的特点是由于总想帮助患者的情感不断积累而导致同情心随时间逐渐丧失；有时也指“爱的代价”。道德困境、给予了不当治疗以及同情疲劳会出现在重症医学医务人员身上。例如，25%的重症医学护士和32%的重症医学医生会有不当治疗的感觉。 表1. 心身耗竭综合征症状
基于多项研究，大约25%-33%的重症医学护士表现有严重的心身耗竭综合征症状，而且高达86%三个典型症状中至少有一项。相比其他专业的护士，重症医学护士出现心身耗竭综合征更普遍。在重症医学护士中，最常见的心身耗竭综合征的症状是情绪耗竭（73%），之后是缺少个人成就感（60%），去人格化（48%）。不同ICU护士心身耗竭综合征的发病率也各不相同；调查中报告了同事心身耗竭综合征发病率最高的那些护士群体，其心身耗竭综合征的可能性也更大。因此，工作文化消极的单位可能在员工中暗含着“传染效应”。重症医学医生相对短缺和ICU治疗需要整夜覆盖，增加了对医生心身耗竭综合征的意识和认识。心身耗竭综合征在重症医学医生中也很常见。高达45%的重症医学医生报告存在严重的心身耗竭综合征症状。在重症儿科医生中，心身耗竭综合征的发病率是71%，是普通儿科医生的2倍。和其他专业医生相比，重症医学医生心身耗竭综合征发病率最高，紧随其后比较接近的是急诊医生。仍缺乏其他重症医学医务人员心身耗竭综合征发病率的数据，如社工、呼吸治疗师、理疗师、职业治疗师或语言治疗师等医务人员。一项研究中，护士助理比其他重症医学医务人员更易患心身耗竭综合征。
多数研究为横断面研究，这影响了主要危险因素与心身耗竭综合征发病的关系的判断效力。心身耗竭综合征危险因素可以分为4类：个人性格，组织因素，工作关系好坏，面对临终事物。与心身耗竭综合征有关的个人性格包括爱自我批评、对压力采用无效的应对策略、睡眠不足（睡眠剥夺）、工作生活失衡。其他与心身耗竭综合征相关的个人因素有理想主义、完美主义、过度承诺；这些特点常见于最好的最能干的员工。特定的个人性格（如神经质的人）心身耗竭综合征发病率据报道也较高；相反，外向的、责任心强的、亲和的人很少出现心身耗竭综合征症状。心身耗竭综合征一度被认为是发生在职业生涯后期的职业现象，但是许多研究发现和年长的同事相比年轻医师心身耗竭综合征发病率高了近乎一倍，而且可以早在住院医师培训时就发病。同样年轻是ICU护士心身耗竭综合征的独立危险因素。然而，无心身耗竭综合征且上了岁数的医务人员可能正是那些仍在工作的人（译者注：身体欠佳的可能已经离岗了，调查中显得发病率不高），因此横断面调查其基数就大了。工作以外得不到有力支持（如没有配偶、伴侣或孩子）也和心身耗竭综合征的高发病率有关。 通常心身耗竭综合征的组织因素有：1）工作量增加，2）缺乏对工作环境的控制，3）薪酬不高，4）工作社区普遍不健全。重症医学医生和护士心身耗竭综合征的组织因素似乎不同。对于重症医学护士，不能选择休假时间、患者快速周转、缺乏参与ICU工作小组的机会等都是心身耗竭综合征的相关因素。对于重症医学医生，工作量（指从上次非工作周后每月夜班的次数和时间）与心身耗竭综合征发病有关。例如，周末值班是心身耗竭综合征的一个风险。周末值班的医生和其他医生相比，连续值班14天并直接负责管理患者与心身耗竭综合征症状增多有关。对医生而言，需要对伦理问题做出决定也和心身耗竭综合征发病率高有关。和护士相反，医生经历道德困境的情况可能较少，最可能的是因为医生负责患者治疗方案的制定。在护士和医生，工作关系好坏都是心身耗竭综合征的常见危险因素，包括和同事工作关系存在冲突以及关系不好。这一问题很重要，并且是有可能得到改善的一个危险因素，因为通过想办法改进重症医学医务人员的沟通和减少冲突能够改善关系。另一个重要的应激源是医务人员和患者及其家属的紧张关系。 最后，在关于护士危险因素的报道中临终事物相关的因素很常见，包括照看垂死患者和参与/目睹生命维持措施撤离。作为结果，单位死亡率较高会造成重症医学医务人员心身耗竭综合征发病率增加。另一个次要的心身耗竭综合征的潜在因素是睡眠崩解，这是长期值班几乎不可避免的结果。这种情况表现为睡眠时间不够或者睡眠质量差，亦或睡眠恢复不充分，后者指的是和正常白班工作时候那样相比下夜班后需要的睡眠时间更长。其他与心身耗竭综合征发病率增加有关的单位方面的因素包括在大学附属医院工作和在重症儿科工作。 心身耗竭综合征的后果 重症医学医务人员心身耗竭综合征可能导致创伤后应激障碍（PTSD），酗酒，甚至自杀意念。尽管并无针对重症医学医务人员酗酒和药物滥用（译者注：吸毒一类）的研究，但相比美国普通成人，医生这些问题的发生率要高。创伤后应激障碍表现为创伤再现、回避、认知和情感麻木、警觉性增高。一次灾难性事件或者长期/反复受到创伤性事件影响后可以发生创伤后应激障碍。22%-29%的重症医学护士有创伤后应激障碍症状，而且高达18%的重症医学护士符合创伤后应激障碍诊断标准。再者，创伤后应激障碍的护士（98%）几乎也都有符合心身耗竭综合征的症状。与ICU工作相关能触发创伤后应激障碍的情况有：参与临终事物，透支感，负责难缠的患者或家属，目睹开放的伤口或大出血，以及进行尸体料理。 许多因素影响医务人员从现有岗位调动的决定。例如，在儿科病房、公立医院或者大城市医院工作的护士辞职率较低。但是，发生心身耗竭综合征会影响医务人员工作调动的决定。过高的工作调动比率增加医疗成本，降低效率，降低员工士气，降低整体医疗质量，因为需要新人替补那些离开ICU的经验丰富的专家。ICU护士工作调动比较普遍，报道每年工作调动比率在13%-20%之间（2013年美国各个行业年平均工作调动比率是10.4%）。一项调查显示，41%的护士不满意自己的工作，22%计划调动工作。当问到他们为什么从护理岗位调动，56%的人说希望换到压力小的岗位。根据全国调查数据显示，更换一名重症医学护士的总成本估计超过65000美元。因此，在一个拥有40张ICU床位100名ICU护士的中等规模医院，假设工作调动比率为17%，医院ICU护士工作调动的成本每年大约将为1105000美元。一般情况下，心身耗竭综合征的医师离开临床的可能性更大，因此潜在地造成看病难和降低了患者治疗的连续性。最近，加拿大医生心身耗竭综合征的总成本估计超过2亿美元。在美国，每个初级保健医补缺的成本估计已经至少要250000美元，而重症医师所需的费用甚至可能更高。心身耗竭综合征同样会导致效率下降和工作质量不佳，直接影响患者治疗。护士身心耗竭综合征降低护理质量，降低患者满意度，增加医疗差错，增加医疗相关感染率，增加30天病死率。一项全国范围内的研究报道9%的医生在3个月内会发生一起重大医疗差错。主要针对医生的研究发现，在心身耗竭综合征评分与医疗差错之间存在量效关系。这些差错的发生具有双向性：差错导致应激，而应激也导致差错。医疗差错出现后，医生会有明显的与工作相关的应激，包括：担心将来还会犯错，失去自信，睡眠困难，工作满意感下降，并且感到名誉受损。因此，减少医疗差错的措施可能也会降低医务人员的道德困境和心身耗竭综合征的发生。降低重症专业人员的心身耗竭综合征和工作调动的确切措施有可能对医疗质量和医疗成本产生重要作用。 心身耗竭综合征的防治措施 当前，没有重症医学医务人员心身耗竭综合征防治措施的大型随机对照研究。重症医学相关心身耗竭综合征可能的防治措施分为两类：1）着眼于改善ICU环境的措施，和2）着眼于帮助个人应对自身环境的措施。对重症医学医务人员的心身耗竭综合征，任何单独的防治措施都不太可能有效；相反，旨在解决ICU环境文化和医生个人执业水平的多种措施来防治心身耗竭综合征更可能取得成功。任何可用来防治心身耗竭综合征的措施带来的好处都需要与之实施和维持的成本进行权衡。 在ICU建立和维持崇尚相互尊重的健康工作环境可能是战胜应激和心身耗竭综合征的一个关键对策。根据美国重症护理护士协会的报道，建立和维持健康工作环境的6个标准是：1）熟练良好的沟通，2）精诚合作，3）有效决策，4）合理配备人员，5）价值认可，6）可靠决策。关于ICU健康工作环境普遍认可的其他观点有“避免或解决冲突”以及“改善临终护理。”沟通、合作和有效决策是在情绪激动时为团队减压和降低心身耗竭综合征的关键。通过采用小组讨论、结构化沟通、组员合作进行重要决策可以促使工作环境更健康。 要告知重症医学医务人员如何识别心身耗竭综合征的危险因素以及在需要时候如何寻求帮助。医务人员应当担负起保持自身身心健康和培养韧性的责任。韧性是一种多维度的特性，使得一个人面对复杂多变的情形时能够正确应对（译者注：健康成长，顺利恢复）。培养韧性需要根据个人爱好采用多种方法。韧性的基础包括照顾好自己、保证充分休息、思想修养、运动、冥想以及工作以外的爱好。另外诸如设定界限、维持工作生活平衡、应用时间管理技巧和减压方法等措施都有可能有利于降低心身耗竭综合征的风险。在重症医护中，鼓励小组进行伦理探讨的跨专业讨论可能有助于预防心身耗竭综合征。在其他机构中证明有效预防心身耗竭综合征和创伤后应激障碍的其他可能有用的措施包括互助小组、认知行为治疗、正念（静观）减压课程（MBSR）（表2）。对于重症患者现在提倡入住ICU后 72小时内促进召开家庭医疗会议讨论预后和治疗目标，这包括对脓毒症和多脏器官衰竭的患者。不仅这些方法，而且进行姑息治疗咨询和伦理咨询都可以缓解ICU临床医生的道德困境（道德困境有可能导致心身耗竭综合征）。需要进一步研究来明确有效措施防治重症医学医务人员中的心身耗竭综合征和其他心理疾病。
美国重症医学医生超过1万，重症医学护士超过50万。多数以前与心身耗竭综合征有关的文献都是关注以患者为中心的后果评价相应的疾病不良后果，包括患者安全、满意度和医疗质量。然而，促进医务人员的身心健康同样重要。保护心身耗竭综合征高风险医务人员的心理身体健康对同一管理层也一样至关重要。本文这部分向管理层提出建议；建议包括减缓重症医学医务人员心身耗竭综合征发病和消除心身耗竭综合征不良后果的有关办法，这既是为了重症医学医务人员也是为了患者。 重症医学医务人员及其朋友和亲人重症医学医务人员本身非常重要应当注重提高自身身心健康。每个重症医学医务人员应当亲自对自己的心身耗竭综合征症状及其后果的治疗负责。应当能够识别心身耗竭综合征的特点并能够应用当前可用的资源。同样，重症医学医务人员的朋友和亲人应当知晓心身耗竭综合征的早期症状并且了解心身耗竭综合征及其后果。 ICU科室领导ICU护理管理者，医务主任，和其他科室管理者需要知晓员工心身耗竭综合征和其他心理疾病的发病率较高。ICU护理管理者和医务主任可以授权他的同事参与监督科室，推广模范带头作用，致力于创造健康工作环境。另外，管理者应当制定创新值班模式，增加不在ICU工作环境的实际时间。ICU各小组成员全体应当提高作为团体的能力，互相尊重，降低心身耗竭综合征的触发事件。同样，ICU领导应当采取措施发现并照顾心身耗竭综合征员工。心身耗竭综合征量表或其他可能的替代指标需要评测，并在不同ICU和医疗中心对照。根据2011警示事件联合会报告，“医务人员工作疲劳和不良事件的关系被确切证明，大量研究显示延长工作时间的做法造成严重的睡眠不足和工作效率下降。”因而，在高强度和易疲劳的小组中策略性的定时给予小憩的机会有可能让心身耗竭综合征风险下降。 医院管理层由于财政对以病人为中心模式的作用和影响，医院管理层已经优先着手降低工作调动比率。有关重症医学医务人员（护士，医生，和其他多学科团队成员）心身耗竭综合征的成本需要更多信息。医院管理层应当考虑把工作调动比率下降作为创建成功工作环境的一个重要质量衡量指标；同时应当监测其员工的工作满意度和心身耗竭综合征发病率。医院应当为心身耗竭综合征（或处于高危因素中的）和其他心理疾病（如创伤后应激障碍）的员工提供帮助计划。最后，医院或临床医生应当考虑限制重症医学医务人员连续工作天数。同时促进健康睡眠习惯和重视睡眠恢复。 基金会尽管心身耗竭综合征对医务人员和患者有影响，但是该领域研究资金严重不足。根据2015年在美国国立卫生研究院的RePORTER上检索，针对医务人员心身耗竭综合征研究仅有两项资助，没有一个是以重症医学科为主的。ICU是研究心身耗竭综合征的独特环境，因为医疗卫生人员出现症状的比例较高以及特有的工作相关的触发事件。鼓励像国立卫生研究院这样提供资金的机构开发应用申请将会促进对重症医学医务人员以下方面的了解：心身耗竭综合征流行病学，心身耗竭综合征诊断标准，准确诊断该疾病的阈值；预防和治疗方法；以及恰当可测的指标参数。另外，需要研究来了解道德困境、给予不当治疗、同情疲劳与心身耗竭综合征之间的关系。 专业学会专业学会的一个关键功能是对会员的教育和告知。这些教育动机通常关注在传递医学新知识、医疗政策更新和传授新的操作技能。专业学会应当对会员开展心身耗竭综合征和其他心理疾病（有损会员身心健康，降低患者医疗质量，有碍新鲜血液加入该专业领域）的培训。同样，认证和维持认证机构应当编撰教材就心身耗竭综合征及其后果增强意识。 培养下一代医务人员的学院学院在职业培养中起着重要作用。学生和毕业生应当从事他们最可能取得成功的岗位和专业。然而，让人感到压力的专业招聘的学生和毕业生正在减少。职业培养可能改善职业选择的准备工作并创造更符合要求和持久的职业。因此，鼓励学院设立或拓展其直接辅导或说教课程以便学生和毕业生能更好的为其专业固有的压力做好应对准备。另外，学院应当教会学生和毕业生有效应对的原理来确保职业生涯更加成功。此外，各重症学会应当把关于心身耗竭综合征和相关心理疾病的识别、预防和治疗的教育纳入其课程中。 患者权益团体患者权益团体关注的是针对特定疾病患者提高认识、影响政策、促进研究和改善治疗。由于心身耗竭综合征对患者为中心模式的不良影响，患者权益团体应当有兴趣改善医务人员高效治疗的能力。这些团体应当开设针对重症患者和家属的培训课程让他们了解医务人员心身耗竭综合征，同时也应当开设患者和家属的培训课程教会如何与重症医学医务人员进行有效交流并且降低患者和家属引起的心身耗竭综合征的触发事件。另外，患者权益团体应当能够帮助提高心身耗竭综合征的认识并倡导增加资助，有可能最终改善患者和家属的满意度以及重症患者的预后。 政策制定者由于医疗预算增加的压力，政府官员和其他政策制定者优先研究新方法以更低的成本产生更好的健康结果。由于心身耗竭综合征对重症医学医务人员工作满意度、医疗费、和医疗质量的危害，国际和国家政策制定者应当就促使各行业管理层制定降低重症医学医务人员心身耗竭综合征、改善患者医疗质量、降低医疗费用的法律法规开展工作（例如，有关工作调动的法律法规）。  结 论 代表重症联合会声明，该行动号召希望能够促进重症医学各个学会有兴趣去降低重症医学医务人员心身耗竭综合征和其他心理疾病的发生。鼓励我们的同事们就这一问题能更多的发表看法并致力于创建健康的ICU工作环境。重症联合会将不断勤奋工作来增强意识、教育我们的社区、增加研究机会，实施提高工作满意度的政策，并改善重症医学医务人员的心理健康。需要大家共同努力创建健康的ICU工作环境并最终也是最重要的改善患者医疗质量。 |
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