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重症行者翻译组 郭志强 单位：华北石油管理局总医院重症医学科 摘要：心身耗竭综合征（burnout syndrome，BOS）见于各医学专业，尤其是负责治疗危重患者的医生和护士。员工的性格特点与工作中的事务或者其他组织因素的失衡和心身耗竭综合征的发病有关。心身耗竭综合征导致许多危害，包括工作调动比率升高、患者满意度下降、医疗质量下降。心身耗竭综合征也直接影响着全世界的重症医学的医生、护士及其他医务人员的身心健康。至今，对重症医学医务人员的心身耗竭综合征和其他心理疾病认识仍不很清楚。为了提高对心身耗竭综合征的意识，重症联合协会发起了该行动号召。本文就心身耗竭综合征的诊断标准、流行病学、诱因及后果进行回顾。同时探讨有可能用于预防和治疗心身耗竭综合征的方法。最后，我们敦促有关部门采取行动来帮助减缓重症医学医务人员心身耗竭综合征的发生并消除其危害，这既是为了重症医学医务人员也是为了患者。 当对一个人的要求超过其适应能力时就会产生心理应激。尽管应激能够使人注意力更加集中，但是长期过度应激是有害的，例如觉得压力大、被击垮。强烈的应激可以导致失眠、疲劳、易怒、焦虑和抑郁。对于大多数成人，来自工作环境的要求是导致压力大的主要原因。由于期望增高、工作时间延长、相对缺乏工作单位的社区支持，近几十年来与工作相关的应激发病人数在增加。作为结果，心身耗竭综合征在全世界已是普遍现象，特别是在应激较高的职业群体中，比如消防员、警察、教师、所有专业的医务人员。相比高中学历以上的所有人群，医生中有36%的人很有可能发生心身耗竭综合征。据报道，所有医生中那些工作在一线的医生（家庭医学、急诊医学、普通内科）心身耗竭综合征发病率最高（如，大于40%）。 由于患者病情不稳定病死率高，在ICU工作压力极大，日常医疗工作充满挑战，并且经常碰到对身心具有创伤的情景以及伦理上的问题。一旦意识到有限的时间和资源不能满足患者的治疗需要，医务人员近乎持续的高度应激水平就会迅速加速发展。直到现在，重症医学会仍不是很清楚在充满压力的ICU环境中工作的害处，包括心身耗竭综合征的发生和其他心理疾病。不幸的是，重症医学医务人员心身耗竭综合征发病率最高（如，＞50%），而且该疾病还反过来削弱了为患者提供恰当诊疗的能力。 重症联合协会（CCSC）组织起美国四个主要的专业和科学学会：美国重症护理护士协会、美国胸科医师学会、美国胸科学会以及美国危重症医学会。CCSC组成工作组明确重症医学医务人员中心身耗竭综合征和其他心理疾病的重要性，并在这四家学会的杂志发表声明引起重视。该评论的主要目的有：1）对心身耗竭综合征和相关疾病的诊断标准、流行病学、诱因、后果的相关文献进行总结，2）在重症医学领域增强心身耗竭综合征的意识，3）向有关部门提交报告，在降低心身耗竭综合征的发生并减轻其对医务人员及重症患者造成危害上这些部门能够发挥到作用。 在Cochrane Library和Medline数据库对心身耗竭综合征进行相关检索。检索词包括（但不限于）：“burnout syndrome，critical care，nursing，posttraumatic stress disorder，moral distress，resiliency，mindfulness。”这些检索词相互搭配并单独交叉匹配。 对检索到的相应综述、评论、书籍、以及已选论文的参考文献一并进行回顾。优先选择近十年出版的文献但同时包括引用量较大和相关性较高的更早前出版的文献。 什么是心身耗竭综合征？ 最早的描述是1970s，心身耗竭综合征是一组与工作相关的症状和体征，通常出现在无心理和精神病史者。员工的期望和理想与岗位的实际需求失衡导致发病。心身耗竭综合征的症状通常是逐渐发展的并且在参加另一种新工作后通常会消失。在心身耗竭综合征初期阶段，自己会感到情绪应激和与工作相关的幻灭增多。接下来适应工作环境的能力则会丧失并且表现出对工作、同事和患者的消极态度。最终，出现心身耗竭综合征的三个典型症状：筋疲力尽、去人格化和缺少个人成就感。筋疲力尽是把过多的时间和努力用在觉得无益的任务或项目上所致的全身疲劳。例如，疲惫感特别是情绪耗竭可能是由于连续负责康复无望的患者引起的。去人格化是对工作疏远或淡漠的态度。表现出消极、麻木和愤世嫉俗的行为或者对待同事或者患者没有人情味。去人格化可以表现为对同事妄加评论，因病情责怪患者，或者当患者死亡时不能表达出同情和悲伤。缺少个人成就感具有否定工作价值、感到不能胜任工作、总是缺乏职业尊严的倾向。 心身耗竭综合征同样能出现非特异性症状，如挫折感、易怒、恐惧、或者焦虑（表1）。也可能表现为对幸福、高兴、愉悦或满意等情感不能感知。心身耗竭综合征相关的体征有失眠、肌紧张、头痛、和胃肠不适。心身耗竭综合征诊断最常用的是马斯拉齐心身耗竭量表（MBI）。MBI是自己填写的调查表，共22项，要求在7分的Likert表上标出与工作有关的感觉出现的频次。MBI分数根据情绪耗竭、去人格化和缺少个人成就感的表现以及其严重程度来计算。如果MBI分数大于阈值则诊断心身耗竭综合征。但是，针对重症医学医务人员的精确阈值还未确定。结果就是，各个研究中心身耗竭综合征诊断标准各不相同，使得相互之间很难比较。 其他疾病可能和心身耗竭综合征重叠，包括伦理道德困境、感到治疗护理不当、同情疲劳（也称为继发性创伤应激）。道德困境发生在一个人明知伦理和正确行为应该怎么做而实施特定行为时感到受限制的情形。道德困境可能与内在约束有关，如对可能会引起冲突而自责、焦虑以及缺乏自信。道德困境同样可能与外部约束有关，如理解力不同（例如，医护之间）、沟通方法不当、控制成本或者避免法律后果造成的压力。当与医生的个人信仰和专业知识不一致时，医生会认为治疗不当。觉得治疗不当的例子有：1）给予的治疗强度与预期的预后不一致（治疗要么过多要么过少），2）为始终不配合的患者治疗，3）坚信其他患者收入ICU更可能获益，4）向患者或家属提供的信息不准确，5）没有尊重患者的意愿表达，6）认为提供的医疗或护理质量有欠缺。同情疲劳的特点是由于总想帮助患者的情感不断积累而导致同情心随时间逐渐丧失；有时也指“爱的代价”。道德困境、给予了不当治疗以及同情疲劳会出现在重症医学医务人员身上。例如，25%的重症医学护士和32%的重症医学医生会有不当治疗的感觉。  重症医学医务人员心身耗竭综合征的流行病学 基于多项研究，大约25%-33%的重症医学护士表现有严重的心身耗竭综合征症状，而且高达86%三个典型症状中至少有一项。相比其他专业的护士，重症医学护士出现心身耗竭综合征更普遍。在重症医学护士中，最常见的心身耗竭综合征的症状是情绪耗竭（73%），之后是缺少个人成就感（60%），去人格化（48%）。不同ICU护士心身耗竭综合征的发病率也各不相同；调查中报告了同事心身耗竭综合征发病率最高的那些护士群体，其心身耗竭综合征的可能性也更大。因此，工作文化消极的单位可能在员工中暗含着“传染效应”。重症医学医生相对短缺和ICU治疗需要整夜覆盖，增加了对医生心身耗竭综合征的意识和认识。心身耗竭综合征在重症医学医生中也很常见。高达45%的重症医学医生报告存在严重的心身耗竭综合征症状。在重症儿科医生中，心身耗竭综合征的发病率是71%，是普通儿科医生的2倍。和其他专业医生相比，重症医学医生心身耗竭综合征发病率最高，紧随其后比较接近的是急诊医生。仍缺乏其他重症医学医务人员心身耗竭综合征发病率的数据，如社工、呼吸治疗师、理疗师、职业治疗师或语言治疗师等医务人员。一项研究中，护士助理比其他重症医学医务人员更易患心身耗竭综合征。 心身耗竭综合征危险因素 多数研究为横断面研究，这影响了主要危险因素与心身耗竭综合征发病的关系的判断效力。心身耗竭综合征危险因素可以分为4类：个人性格，组织因素，工作关系好坏，面对临终事物（图1）。与心身耗竭综合征有关的个人性格包括爱自我批评、对压力采用无效的应对策略、睡眠不足（睡眠剥夺）、工作生活失衡。其他与心身耗竭综合征相关的个人因素有理想主义、完美主义、过度承诺；这些特点常见于最好的最能干的员工。特定的个人性格（如神经质的人）心身耗竭综合征发病率据报道也较高；相反，外向的、责任心强的、亲和的人很少出现心身耗竭综合征症状。心身耗竭综合征一度被认为是发生在职业生涯后期的职业现象，但是许多研究发现和年长的同事相比年轻医师心身耗竭综合征发病率高了近乎一倍，而且可以早在住院医师培训时就发病。同样年轻是ICU护士心身耗竭综合征的独立危险因素。然而，无心身耗竭综合征且上了岁数的医务人员可能正是那些仍在工作的人（译者注：身体欠佳的可能已经离岗了，调查中显得发病率不高），因此横断面调查其基数就大了。工作以外得不到有力支持（如没有配偶、伴侣或孩子）也和心身耗竭综合征的高发病率有关。 通常心身耗竭综合征的组织因素有：1）工作量增加，2）缺乏对工作环境的控制，3）薪酬不高，4）工作社区普遍不健全。重症医学医生和护士心身耗竭综合征的组织因素似乎不同。对于重症医学护士，不能选择休假时间、患者快速周转、缺乏参与ICU工作小组的机会等都是心身耗竭综合征的相关因素。对于重症医学医生，工作量（指从上次非工作周后每月夜班的次数和时间）与心身耗竭综合征发病有关。例如，周末值班是心身耗竭综合征的一个风险。周末值班的医生和其他医生相比，连续值班14天并直接负责管理患者与心身耗竭综合征症状增多有关。对医生而言，需要对伦理问题做出决定也和心身耗竭综合征发病率高有关。和护士相反，医生经历道德困境的情况可能较少，最可能的是因为医生负责患者治疗方案的制定。在护士和医生，工作关系好坏都是心身耗竭综合征的常见危险因素，包括和同事工作关系存在冲突以及关系不好。这一问题很重要，并且是有可能得到改善的一个危险因素，因为通过想办法改进重症医学医务人员的沟通和减少冲突能够改善关系。另一个重要的应激源是医务人员和患者及其家属的紧张关系。 最后，在关于护士危险因素的报道中临终事物相关的因素很常见，包括照看垂死患者和参与/目睹生命维持措施撤离。作为结果，单位死亡率较高会造成重症医学医务人员心身耗竭综合征发病率增加。另一个次要的心身耗竭综合征的潜在因素是睡眠崩解，这是长期值班几乎不可避免的结果。这种情况表现为睡眠时间不够或者睡眠质量差，亦或睡眠恢复不充分，后者指的是和正常白班工作时候那样相比下夜班后需要的睡眠时间更长。其他与心身耗竭综合征发病率增加有关的单位方面的因素包括在大学附属医院工作和在重症儿科工作。  |
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