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心血管畸形是新生儿最常见的出生缺陷，是婴幼儿死亡的主要原因之一。准确的产前诊断有利于临床决策，进行相应的产前干预或终止妊娠，对降低出生缺陷及婴幼儿死亡率具有重要意义。胎儿超声心动图(fetal echocardiography，FE)自20世纪80年代初逐步应用于心血管疾病的产前诊断，近年来，随着超声技术的发展及筛查方法的改进，FE在结构性心脏病的筛查及诊断、心律失常及心功能不全的评估中均起到十分重要的作用。 1 胎儿超声心动图的检查指征及时机 1.1 检查指征 先天性心脏病病因迄今尚未完全明确，但如有以下情况则先心病发生的机会增多，称为先心病的高危因素：①先心病家族史；②孕妇患糖尿病、红斑狼疮、苯丙酮尿症等；③孕妇妊娠早期接触致畸因素:如酒精、锂、凤疹、巨细胞包涵体、柯萨基病毒感染等；④胎儿发育迟缓；⑤胎儿心律失常：持续心动过速、心动过缓等；⑥胎儿心外畸形：脐膨出、膈疝、肾发育不全、脑积水、染色体异常等；⑦胎儿非免疫性水肿；⑧羊水过多或过少；⑨孕妇有流产宫内死胎等不正常妊娠史；⑩35岁以上高龄孕妇。 实际上大约50%以上的先心病新生儿并无明确的高危因素，先心病的检出率在高危因素组与低危因素组间并无差别。因此，应对所有孕妇进行常规FE检查。若条件有限，对有以上高危因素者都应进行详尽的FE检查。 1.2 检查时间 胎儿心脏在胚胎第2周开始形成，孕8周基本发育完成。早于16周因胎儿心血管结构发育尚小，超声分辨率限制，只能显示房室瓣及两侧心室腔，应用价值有限。孕16周至足月出生前均可作FE检查，孕18～22周为最合适的检查时间。经阴道超声高频探头的应用，可在孕11～14周进行心血管畸形的孕早期筛查，但探头移动受限，仅能获得有限的切面，并未广泛应用。妊娠晚期由于胎儿位置比较固定，脊柱及肋骨影等影响图像质量。 1.3 检查方法 孕早期胎儿发育较小，心腔结构显示困难，主要通过间接方法对高危妊娠者进行筛查。Chelemen等的研究表明颈后透明层(nuchal translucency, NT)厚度大于正常胎儿测值的95位百分数及静脉导管(ductus venosus, DV) 血流出现逆向A峰与先心病的发生有关，二者联合应用先心病的检出率可达83.8%。 国际妇产科协会规定孕中期常规筛查的心脏切面为心尖四腔切面、流出道切面和三血管切面。通过四腔切面产前诊断先心病的敏感性及特异性分别为81%和100%，可以筛查约2/3的心血管畸形；而通过流出道和三血管切面可以补充显示心室大动脉连接关系；三个切面联合应用先心病检出率达85%以上。 进一步明确诊断需要完整的超声心动图检查，检查顺序如下：①首先确定胎儿在宫内的胎位，明确胎儿的前后、左右、上下关系；②确定心房是正位、反位还是不定位；③显示四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面、主动脉弓和导管弓的长轴切面、腔静脉长轴切面、乳头肌水平双心室短轴切面。在上述各切面获得的信息基础上，采用顺序分段诊断法判断心房、心室位置，分析心房、心室及大动脉的连接关系，并观察房、室间隔有无缺损，腔、肺静脉回流有无异常，有无心律失常及心功能不全，最终建立详尽的超声诊断。 （作者：张玉奇，梁永栋转载自中国妇产科在线） |
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