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慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是以呼吸困难、乏力和活动耐力减低为主要表现的一种疾病，主要由于肺动脉血栓栓塞反复发作、不能溶解，进而导致肺血管重构，肺血管阻力进行性升高、肺动脉高压及右心功能不全。据报道急性症状性肺栓塞发生后，CTEPH的两年累积发病率为0.1%～9.1%[1]，发生率产生如此巨大偏差的原因为判断的标准不同所致，目前尚无确切人群发病率的数据，有些数据显示其发病率约为每年5/100万人口[2]。2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)联合颁布了最新版《肺动脉高压诊断和治疗指南》[3]。现针对指南关于CTEPH的诊断流程和治疗策略介绍如下。 CTEPH的诊断 现有证据不支持对肺栓塞患者进行常规CTEPH筛查，因为有相当一部分CTEPH患者缺乏急性肺栓塞的病史。对于充分抗凝3个月后仍有呼吸困难、体力减退或右心衰竭的肺栓塞患者，应评估是否存在CTEPH。 1．临床表现： CTEPH患者无特异性症状和体征，早期甚至可无症状。常见表现为呼吸困难、咯血、胸痛、晕厥、咳嗽等，仅在晚期阶段右心衰竭的征象才会日益明显。CTEPH患者的临床症状可能与急性肺栓塞或特发性肺动脉高压类似，但水肿和咯血等症状常多见，而晕厥常见于特发性肺动脉高压患者。 2．辅助检查： (1)指南强调核素肺通气/灌注(V/Q)显像仍是诊断CTEPH的首选影像学检查方法，敏感度为96%～97%，特异度为90%～95%[4]。(2)CT肺动脉造影(CTPA)有助于识别有无疾病的并发症，如肺动脉扩张所致的左冠状动脉主干受压和支气管动脉的扩张，后者可致咯血。需要强调的是仅仅凭借CTPA无法排除CTEPH[4,5]。近期研究表明，肺V/Q显像和近代CTPA均是诊断CTEPH的准确方法，均具有极佳的诊断效能，V/Q诊断的敏感度为100%，特异度为93.7%，准确度96.5%，而CTPA诊断的敏感度为96.1%，特异度为95.2%，准确度95.6%[4,6,7]。(3)直接肺动脉造影可从前后位和侧位投影充分显示血管的形态，如环状狭窄、血管网(缝)、血管扩张、血管壁不规则、完全性血管闭塞以及支气管侧支循环等情况，并可据此项检查评估手术的可行性。(4)右心导管术是诊断CTEPH的基本方法，术前和术后即刻通过右心导管测得的肺血管阻力是CTEPH远期预后的预测指标[8]。(5)胸部高分辨率CT(HRCT )可以用来观察肺实质情况，鉴别肺气肿、支气管疾病或间质性肺病，同时也可以区分肺梗死以及血管、心包、胸壁畸形等情况。HRCT灌注不均表现为马赛克征，暗区对应灌注减少区域，在CTEPH中颇为常见但并非特异，因动脉性肺动脉高压(PAH)患者出现马赛克征的比率也达到了12%，故需要结合临床加以鉴别[9]。(6)指南同时指出可根据当地实际情况和经验进行磁共振成像、电子束CT、血管镜、血管内超声或光学相干断层扫描等检查，作为诊断的补充。 3．诊断标准： CTEPH的诊断需满足以下3条：(1)至少已行3个月的有效抗凝治疗以除外亚急性肺栓塞；(2)右心导管测量平均肺动脉压≥25mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，同时肺小动脉楔压≤15 mmHg；(3)肺通气灌注扫描显示至少一个肺段灌注缺损，或多螺旋CTPA、磁共振成像或直接肺血管造影等检查发现CTEPH的特异性征象，如环状狭窄、网格征/缝隙征和动脉闭塞。 该指南指出一些患者，特别是完全性单支阻塞，虽然有症状，但静息状态下肺血流动力学可能表现正常。这些患者也应该考虑是否存在CTEPH并做相应的处置。目前仍然没有合适的术语来描述这种慢性血栓栓塞性疾病。 CTEPH的诊断流程见图1。  图1 CTEPH的诊断流程 CTEPH:慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PH：肺动脉高压；V/Q＝通气/灌注；PAH：动脉性肺动脉高压；a：单独进行CT肺动脉造影检查可能会造成CTEPH的漏诊 图1 CTEPH的诊断流程 二、治疗 1．手术治疗： 肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)仍是CTEPH首选的治疗方法。在有经验的中心，该手术的病死率已经降到5%以下[10]。大多数患者术后症状减轻甚至血流动力学恢复正常。与急性肺栓塞血栓清除术不同，CTEPH需要进行双侧动脉内膜完全剥脱，手术需要在深低温停循环条件下进行[11]。 CTEPH患者能否进行手术由多种因素决定而不能简单的标准化，这些因素包括患者的适合性、外科手术团队的经验以及是否具有资源。手术一般的标准主要包括术前WHO功能分级Ⅱ～Ⅳ级；在肺动脉主干、叶或段肺动脉存在手术可及血栓。对于有经验的肺动脉血栓内膜剥脱中心而言，如果有手术指征，年龄、肺血管阻力大小和心功能不全程度并不是手术的禁忌，如此，可为CTEPH患者的救治带来了更多希望。 指南推荐对重症患者在PEA后常规应用体外膜肺氧合(ECMO)治疗，可以使用静-动脉ECMO治疗术后早期出现的再灌注肺水肿，而静-静脉ECMO可以作为重度持续性肺动脉高压到紧急肺移植的过渡。不能进行PEA治疗或术后持续性或复发性肺动脉高压患者的预后不佳。 2．内科治疗： 指南在CTEPH的内科治疗方面更新不多，基本的治疗包括：抗凝、利尿以及对于发生心力衰竭和低氧血症患者进行氧疗。对CTEPH患者推荐终生抗凝治疗，即使在PEA后也需要终生抗凝治疗。目前尚无关于新型口服抗凝药物长期治疗的安全性及有效性数据，故仍建议口服华法林抗凝。对于CTEPH患者是否需要常规放置下腔静脉滤器，尚未统一意见，因无证据支持。 口服可溶性尿苷酸环化酶(sGC)激动剂利奥西呱对261例不能手术或术后持续/复发性CTEPH患者的治疗研究显示，治疗16周后6 min步行距离增加了39 m，肺血管阻力降低了246 dyn·cm·s－5[12]，是目前唯一适用于CTEPH的靶向治疗药物。CTEPH患者存在肺动脉微血管病变为使用治疗PAH的靶向药物提供了理论基础[13]，一些非随机研究显示靶向药物治疗可以改善CTEPH患者的运动能力和血流动力学状态[14,15,16]。对于技术上不能手术或手术风险大于获益的患者，以及PEA后持续/复发性肺动脉高压患者可以考虑应用靶向药物治疗。当前的证据尚不支持严重血流动力学受损的可手术患者在术前使用靶向药物作为PEA治疗的过渡[17]。 3．介入治疗： 介入治疗是2015年指南中首次提及的治疗手段。某些研究显示球囊肺动脉成形术(BPA)治疗可以改善右心功能，降低肺血管阻力，但导致再灌注肺水肿风险较高，因此BPA应用不是很广泛，应用小球囊结合血管内影像技术进行选择性肺段血管扩张可降低肺水肿风险，目前BPA术仅应用于有经验的CTEPH中心。 CTEPH的治疗流程见图2。  图2 CTEPH的治疗流程 CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PH：肺动脉高压；BPA：球囊肺动脉成形术；a：适合手术的病人如果实施手术弊大于利，也可以考虑BPA；b：在一些专业中心，药物治疗和BPA会同时应用 图2 CTEPH的治疗流程 最后，指南对CTEPH的临床推荐进行了总结，以表格的形式呈现，对临床诊疗具有较大的指导意义(表1)。该指南以2004年及2009年肺动脉高压指南为基础，对CTEPH的临床管理进行了详细的介绍。与前版指南相比，该指南较前更为实用，操作性更强，诊断治疗方面做了进一步的细化，使临床医生的决策更有据可循。认真解读和推广该版指南将有利于提高我国CTEPH的诊断和治疗水平，改善患者预后。
表1 CTEPH的诊治推荐[3]
注：CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PEA：肺动脉血栓内膜剥脱术 参考文献 [1] LangIM, PesaventoR, BondermanD, et al. Risk factors and basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding[J]. Eur Respir J, 2013, 41(2): 462–468. DOI: 10.1183/09031936.00049312. [2] Pepke-ZabaJ, JansaP, KimNH, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: role of medical therapy[J]. Eur Respir J, 2013, 41(4): 985–990. DOI: 10.1183/09031936.00201612. [3] LauEM, TamuraY, McGoonMD, et al. The 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: a practical chronicle of progress[J]. Eur Respir J, 2015, 46(4): 879–882. DOI: 10.1183/13993003.01177-2015.DOI:10.1093/eurheartj/ehv317. [4] HeJ, FangW, LvB, et al. Diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: comparison of ventilation/perfusion scanning and multidetector computed tomography pulmonary angiography with pulmonary angiography[J]. Nucl Med Commun, 2012, 33(5)：459–463. DOI: 10.1097/MNM.0b013e32835085d9. [5] TunariuN, GibbsSJR, WinZ, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy Is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension[J]. J Nucl Med, 2007, 48(5)：680–684. DOI：10.2967/jnumed.106.039438. [6] LangIM, PlankC, Sadushi-KoliciR, et al. Imaging in pulmonary hypertension[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2010, 3(12): 1287–1295. DOI：10.1016/j.jcmg.2010.09.013. [7] HoeperMM, MayerE, SimonneauG, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. Circulation, 2006, 113(16): 2011–2020. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.105.602565. [8] Skoro-SajerN, MartaG, GergesC, et al. Surgical specimens, haemodynamics and long-term outcomes after pulmonary endarterectomy[J]. Thorax, 2014, 69(2)：116–122. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2013-203746. [9] SherrickAD, SwensenSJ, HartmanTE. Mosaic pattern of lung attenuation on CT scans: frequency among patients with pulmonary artery hypertension of different causes[J]. Am J Roentgenol, 1997, 169(1)：79–82. DOI: 10.2214/ajr.169.1.9207504. [10] MayerE, JenkinsD, LindnerJ, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(3)：702–710. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2010.11.024. [11] VuylstekeA, SharplesL, CharmanG, et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery (PEACOG): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2011, 378(9800): 1379–1387. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61144-6. [12] GhofraniHA, D'ArminiAM, GrimmingerF, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. N Engl J Med, 2013, 369(4): 319–329. DOI: 10.1056/NEJMoa1209657. [13] Pepke-ZabaJ, DelcroixM, LangI, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry[J]. Circulation, 2011, 124(18): 1973–1981. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015008. [14] HughesRJ, JaisX, BondermanD, et al. The efficacy of bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a 1-year follow-up study[J]. Eur Respir J, 2006, 28(1): 138–143. DOI: 10.1183/09031936.06.00135905. [15] Skoro-SajerN, BondermanD, WiesbauerF, et al. Treprostinil for severe inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. J Thromb Haemost, 2007, 5(3): 483–489. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2007.02394.x. [16] ReichenbergerF, VoswinckelR, EnkeB, et al. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. Eur Respir J, 2007, 30(5): 922–927. DOI: 10.1183/09031936.00039007. [17] ReesinkHJ, SurieS, KloekJJ, et al. Bosentan as a bridge to pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(1): 85–91. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2009.03.053. |
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