|
患者男， 48岁，于2000年因左眼视野缺损头痛及肢端肥大症状检查后发现鞍区占位，外院行开颅垂体瘤切除术，术后病理学诊断为生长激素型垂体瘤(报告未提及MIB指数)。2006年影像学随访发现肿瘤复发，于外院行"伽玛刀"治疗(未提供治疗的具体参数)。2008年患者出现左眼视力进行性下降及左眼睑下垂，复查发现肿瘤控制不佳，最终决定于2010年7月在上海伽玛医院行伽玛刀治疗。入院体格检查：左侧视力0.1，视乳头萎缩，左侧动眼神经功能部分麻痹，左侧瞳孔4 mm仍有轻微的对光反应。治疗前内分泌检查发现：生长激素14.2 μg/L，生长激素介质(IGF)1 536 ng/L；促甲状腺激素(TSH)<0.019 mIU/L，游离甲状腺素(FT4)为5.62 pmol/L。伽玛刀治疗左侧鞍旁与左侧眼眶内肿瘤，体积17.68 cm3，周边剂量予以15 Gy，等剂量线设为65%。治疗后辅以长效生长抑素(兰瑞肽40 mg每2周肌内注射1次，共6次)和溴隐亭(5 mg 3次/d，6个月)联合药物治疗，并开始甲状腺激素替代治疗。治疗后1个月随访发现动眼神经症状略好转，随机生长激素水平下降到3.2 μg/L(此为未停用生长抑素时，下文无特殊说明均为停用生长抑素至少1个月的数值)。2012年1月患者出现头眼胀痛不适，血生长激素3.3 μg/L及IGF 11 067 ng/L，余激素水平正常。但MRI示肿瘤又有所增大，再次于上海伽玛医院治疗。体格检查：左眼睑下垂，左眼球活动受限，左眼20 cm数指。治疗范围周边剂量予以15 Gy，等剂量线设为60%，治疗体积为13.1 cm3。伽玛刀治疗后患者仅同意再次试用溴隐亭控制肿瘤的高分泌状态。2013年1月出现左侧头、眼部疼痛不适，复查头MRI显示治疗过的病灶缩小，但右侧鞍旁病灶有增大，体格检查发现右眼视力减退到0.2，左眼光感，左眼睑下垂，左眼球活动受限。行第4次伽玛刀术收入院0周边剂量予以15.5 Gy，等剂量线予以70%，治疗体积3.3 cm3。2014年MRI随访未见肿瘤消退(图1)，左眼突出症状明显，生长激素41.9 μg/L。于2014年3月在全麻下行鞍区、左侧鞍旁和左侧眼眶内肿瘤镜下次全切除和左侧前颅底重建术，术后24 h生长激素45.4 μg/L。术后肿瘤组织病理切片中可见核分裂象，肿瘤侵犯海绵窦。免疫组化示P53阳性。Ki－67指数高达10%(图2)。于手术治疗后6个月随访发现，病灶重新增大，并往颅底、鞍区和鞍上广泛侵袭，结合不典型垂体瘤的病理诊断，予以替莫唑胺360 mg (150 mg/m3，5－28方案，共3个疗程)。替莫唑胺治疗3次后复查，肿瘤仍在增大，患者出现严重头痛和间歇性鼻出血，由于患者个人原因停用替莫唑胺。此后9个月内以长效生长抑素不规则治疗4次。头痛、突眼和鼻出血较生长抑素治疗前好转。  图1 术前左侧眶内、鞍旁垂体瘤均增大，并突入左侧颞叶中。浅黄色线条为第2次伽玛刀治疗范围 图2 组织病理学表现 ×200。2A ：Ki－67染色细胞数量众多； 2B ：P53染色阳性；2C: 可见部分肿瘤细胞核分裂象 图1 术前左侧眶内、鞍旁垂体瘤均增大，并突入左侧颞叶中。浅黄色线条为第2次伽玛刀治疗范围 图2 组织病理学表现 ×200。2A ：Ki－67染色细胞数量众多； 2B ：P53染色阳性；2C: 可见部分肿瘤细胞核分裂象 讨论
垂体瘤眼眶内侵犯的报道极罕见。常规的前颅底额下入路切除垂体瘤，通常不会损伤前颅底，也不会刻意打开视神经管，因此肿瘤的眶内侵犯可能并非由于第1次手术后肿瘤种植造成的，而更可能是肿瘤直接侵袭性生长所致。因此如发现有明确病理学诊断的生长激素腺瘤向眼眶内侵袭，要高度怀疑其性质。控制生长激素腺瘤所需的剂量一般较高，周边剂量需要达到24 Gy甚至更高，该患者由于病灶体积较大、与视神经关系密切有多次放射外科治疗病史，在我院治疗期间给予的周边剂量并没有超过20 Gy，但病理提示肿瘤有片状分布的纤维素样坏死，血管壁纤维素样坏死、钙化、闭塞等典型放射外科治疗后表现。因此，眶内肿瘤缩小不明显可能是肿瘤相对较大，而循环回流较差，吸收不佳的关系。 近年来，对于不典型垂体瘤有使用替莫唑胺进行的个案报道，替莫唑胺在选择性的病例中疗效明显。但对该例病患由于用药疗程不足，很难得出有意义的结论。 |
|
|
